31.12.2016

Inkontinenz: Tabuthema No1

© Getty Images/iStockphoto

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von Petra Schicketanz

Inkontinenz ist ein weit verbreitetes Problem, das sowohl die Harn- als auch die Stuhlentleerung betreffen kann. Ursachen und Behandlung der Entleerungsstörungen können sehr unterschiedlich sein.

  • Dranginkontinenz heißt auch Urgeinkontinenz und zeichnet sich durch imperativen Harndrang aus.
  • Stress- oder Belastungsinkontinenz wird als unwillkürlicher Urinverlust während körperlicher Anstrengung oder beim Husten oder Niesen definiert.
  • Bei der Reflexinkontinenz ist die Übertragung der Nervenimpulse aus Gehirn oder Rückenmark zur Harnblasenmuskulatur gestört.
  • Bei der Überlaufinkontinenz ist die Harnblase aufgrund einer Abfluss- behinderung maximal gefüllt und läuft kontinuierlich über, was zur Restharnbildung führt.

Die nachlassende Kontrolle von Darm und Blase ist ein Symptom, das keine eigenständige Krankheit darstellt. Sie ist mit einem Tabu belegt, das viele Betroffene vor einem klärenden Gespräch mit dem Arzt zurückschrecken lässt. Umso wichtiger ist eine einfühlsame Beratung in der Apotheke.

Harninkontinenz

Selbst Ärzte halten das Problem einer Harninkontinenz häufig für zu geringfügig und sehen eine kurative Behandlung weder als möglich noch als nötig an. Zuverlässige Fallzahlen sind schlichtweg nicht zu haben. Die Schätzungen belaufen sich auf eine Häufigkeit von fünf bis 50 Prozent der Bevölkerung. Sicher ist nur, dass das Problem aufgrund des demografischen Wandels zunehmen wird.

Anhand der Symptome unterscheidet die International Continence Society fünf Formen der Harninkontinenz: Dranginkontinenz, Stressinkontinenz, unbewusster Harnverlust ohne Harndrang, postmiktionelles Tröpfeln nach der willentlichen Blasenentleerung und kontinuierlicher Harnverlust. Zu begrifflicher Verwirrung führt gelegentlich die diagnostische Einteilung in vier Formen: Dranginkontinenz, Stressinkontinenz, Reflexinkontinenz und Überlaufinkontinenz. Hinzu kommen weitere Formen der Harninkontinenz wie Mischformen, die extraurethrale Inkontinenz, Lachinkontinenz, die überaktive Blase sowie die funktionelle Harninkontinenz.

TIPP!

Übergewichtigen Kunden mit Harn- oder Stuhlinkontinenz sollten Sie unbedingt eine Gewichtsreduktion anraten, denn jedes überflüssige Pfund belastet den Beckenboden zusätzlich und drückt über seinen Platzanspruch auf Blase und Darm.

Physiologie

Die Nieren produzieren unablässig Urin, der über die Harnleiter in die Blase abgegeben wird. Das Sammelorgan verhindert, dass Urin zurückresorbiert wird. Ohne die Harnblase würde der Mensch unaufhörlich Urin absondern. Stattdessen meldet sie erst ab einer Füllung von etwa 200 bis 600 Milliliter Harndrang an. Doch das Hohlorgan ist sehr dehnbar und kann bis zu einem Liter Urin aufnehmen. Das ermöglicht dem Menschen, den Zeitpunkt des Wasserlassens über die Harnröhre bewusst zu steuern. Je nach Trainingszustand ist das maximale Fassungsvermögen, bis zu dem die Entleerung (Miktion) noch willkürlich zurückgehalten werden kann, sehr individuell.

Muskeln-- Ein sorgfältig aufeinander abgestimmtes Team von Muskeln sorgt dafür, dass Urin bis zum Zeitpunkt der Blasenentleerung zurückgehalten und erst „auf Kommando“ abgelassen wird. Es besteht aus der glatten Muskulatur der Blasenwand (Detrusor vesicae) und deren Verdickung am Blasenausgang, die den Beginn der Harnröhre im entspannten Zustand verschließt, weshalb dieser Bereich innerer Schließmuskel (Musculus sphincter internus) genannt wird. Das schlingenförmige Muskelgeflecht ist so angelegt, dass sich die Harnröhre im Bereich des inneren Schließmuskels bei der Entleerung erweitert. Am Ende der Harnröhre liegt der äußere Schließmuskel (M. sphincter externus). Dieser wird aus der quergestreiften Muskulatur des Beckenbodens gebildet.

Nerven-- Die glatte Muskulatur der Harnblase wird vom vegetativen Nervensystem gesteuert, das aus den Gegenspielern Sympathikus und Parasympathikus besteht. Während der Füllungsphase halten die Signale der sympathischen Nervenfasern die Muskeln der Blasenwand in einem entspannten, dehnbaren Zustand. Zur Entleerung aktivieren parasympathische Nervenfasern den Detrusor vesicae. Der äußere, quergestreifte Schließmuskel der Harnröhre wird hingegen von den Dammnerven (Nervi perineales) angesteuert. Diese sind Äste des Schamnervs (Nervus pudenus) und spätestens ab dem 3. Lebensjahr willentlich kontrollierbar.

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Symptome

Wenn ein Erwachsener unwillentlich Urin verliert, ist das prinzipiell eine Harninkontinenz. Die Symptome können sehr unterschiedlich ausfallen, von Harnträufeln bis zum schwallartigen Abgang. Es kann unaufhörlich oder nur in bestimmten Situationen passieren. Betroffene sind entweder nur eingeschränkt oder überhaupt nicht in der Lage, das Wasserlassen zu kontrollieren.

Häufig steht das Problem im Zusammenhang mit Harnwegsinfektionen. Diese können eine Inkontinenz anbahnen. Aber auch die Inkontinenz selbst kann den Nährboden für weitere Harnwegsinfekte bilden. Nicht zuletzt tragen auch das Trinkverhalten (Zeit und Flüssigkeitsmenge, Alkoholkonsum) und die Abläufe beim Toilettengang (Regelmäßigkeit, Schwierigkeiten, die Kleidung zu öffnen etc.) zu ungewolltem Urinabgang bei.

Belastungsinkontinenz

Sie wird auch als Stressinkontinenz bezeichnet und als unwillkürlicher Urinverlust während einer Anstrengung oder beim Husten oder Niesen definiert. Ein Harndrang wird dabei nicht verspürt. Ursache des Problems liegt nicht in der Blase, sondern im Schließmuskel.

Schweregrade-- Unterschieden werden drei Schweregrade. Bei Grad 1 entsteht ein Harnträufeln nur bei plötzlich starkem Anstieg des Drucks im Bauchraum, beispielsweise beim Husten oder Lachen. Bei Grad 2 tritt dies bereits bei leichter körperlicher Belastung ein, beispielsweise beim Treppensteigen oder Tragen einer schweren Tasche. Grad 3 dagegen zeichnet sich durch einen ungewollten Urinverlust aus, der sogar im Liegen bei körperlicher Ruhe eintreten kann.

Verschlussschwäche-- Die Belastung erfolgt mechanisch durch einen erhöhten Druck im Bauchraum. Dieser kommt durch raumfordernde Prozesse zustande, beispielsweise bei fettleibigen Menschen oder Schwangeren. Mehrfache Geburten können zu einer Überdehnung der Beckenbodenmuskulatur und deren Haltebändern führen. Dadurch werden die Organe im kleinen Becken nicht mehr am richtigen Platz gehalten und senken sich ab. Die Gebärmutter fällt auf die Scheide. Aufgrund der Verwachsung von Harnröhren- und Scheidenwand wird auch die Harnblase nach hinten unten gezogen. Durch diese Verschiebungen drücken die Bauchorgane ungehindert auf die Harnblase.

Weitere Ursachen für eine Belastungsinkontinenz sind Verletzungen des Beckenbodens nach Unfällen oder Operationen, beispielsweise bei Männern an der Prostata. Unter Umständen kann der Schließmuskel dabei zerreißen oder infolge zerstörten Nervengewebes gelähmt sein. Beides führt zu einem ungehemmten Harnfluss. Ein Östrogenmangel kann bei Frauen nach der Menopause ebenfalls zur Stressinkontinenz führen, in dem der Flüssigkeitsdruck in der Harnröhre hormonell bedingt abnimmt und die Feinabdichtung der Harnröhre gestört wird. Generell lässt mit zunehmendem Alter die Festigkeit des Bindegewebes nach, was ebenfalls eine Belastungsinkontinenz begünstigt.

Dranginkontinenz

Ein ständiger Harndrang kennzeichnet die Dranginkontinenz. Häufig wird dafür auch der englische Begriff Urgeinkontinenz verwendet (engl.: to urge = drängen). Die Patienten müssen bereits beim geringsten Harndrang die Toilette aufsuchen, um nicht einzunässen. Dementsprechend häufig lassen sie Wasser (Pollakisurie) und müssen dies auch nachts regelmäßig tun (Nykturie).

Sensorische Form-- Bei dieser Form der Dranginkontinenz sendet die gereizte Schleimhaut der Harnblase verstärkt Reize zum Wasserlassen ans Gehirn. Mögliche Auslöser sind Entzündungen, Steinleiden und Tumore.

Motorische Form-- Eine Überempfindlichkeit des Miktionszentrums im Gehirn aktiviert die Blasenentleerung schon bei ganz normalem Füllzustand. Dies kann auch bei starker Aufregung geschehen, wenn man sich vor Schreck oder Angst in die Hose macht, oder bei seelischen Konflikten, die zu nächtlichem Bettnässen führen.

Reflexinkontinenz

Die Übertragung von Nervenimpulsen ist für die Steuerung der Blase unerlässlich. Können die Meldungen von Gehirn oder Rückenmark nicht mehr zur Muskulatur der Harnblase gelangen oder liegt eine Leitungsstörung innerhalb des Gehirns vor, wird die Harnblase nur noch aufgrund von Reflexen entleert, ohne dass dies zuvor durch Harndrang bewusst wird. Diese Inkontinenzform findet sich bei neurologischen Erkrankungen wie Polyneuropathien, Schädigungen des Rückenmarks, Multiple Sklerose, Schlaganfall, Alzheimer- oder Parkinsonerkrankung.

Überlaufinkontinenz

Wird der Harnabfluss mechanisch blockiert, oder kann die Blase aufgrund von Lähmungserscheinungen sowohl willentlich als auch unwillkürlich nicht entleert werden, dehnt sich die Wand der Harnblase aus und ist nicht mehr in der Lage, sich zusammenzuziehen. Infolgedessen füllt sich die Blase randvoll und läuft unaufhörlich über, ohne sich jemals vollständig zu entleeren. Eine solche Überlaufblase begünstigt durch die ständig vorhandene Menge an Restharn gleichzeitig Harnwegsinfektionen.

TIPP!

Inkontinenz sollte keinesfalls ein Sporthindernis darstellen. Empfehlenswert sind Gymnastik, Yoga, Schwimmen und Walken. Von Sportarten wie Joggen, Trampolinspringen und ähnliche, bei denen das Körpergewicht stoßweise auf den Becken- boden einwirkt, sollten Sie abraten.

Andere Inkontinenzformen

In Anbetracht der vielzähligen Ursachen können sich oben genannte Formen der Harninkontinenz auch überschneiden, weshalb ein Großteil der Betroffenen unter Mischformen leidet. Zusätzlich gibt es Sonderformen, die nicht in das oben beschriebene Raster passen.

Extraurethral-- Eine anatomische Besonderheit stellt die Umgehung der Harnröhre (Urethra) über Fisteln dar. Diese röhrenförmigen Verbindungen entstehen unter anderem bei Entzündungen und leiten den Urin – je nach Lage – aus Harnleiter, Blase oder Harnröhre nach außen, wo sie unter anderem in Haut, Anus oder Scheide einmünden können.

Lachinkontinenz-- Ein genetisch falsch angelegter Reflex kann dazu führen, dass beim Lachen ohne vorherigen Harndrang Urin abgeht. Besonders Mädchen vor der Pubertät sind hiervon betroffen.

Funktionell-- Unabhängig von physiologischen oder seelischen Ursachen kann eine Inkontinenz dadurch entstehen, dass der Betroffene schlichtweg nicht in der Lage ist, rechtzeitig die Toilette aufzusuchen, beispielsweise beim Aufenthalt in einer ungewohnten Umgebung. Zudem kann dies der Fall sein bei dementen oder räumlich desorientierten Menschen, vor allem, wenn deren Mobilität und Motorik für den eigenständigen Toilettenbesuch eingeschränkt ist.

Stuhlinkontinenz

Eine einheitliche Definition der Stuhlinkontinenz (Incontinentia alvi) ist in der Fachliteratur nicht zu finden. Die einen verstehen darunter nur den ungewollten Abgang von Kot (Fäzes) zwischen den Stuhlentleerungen, die anderen schließen auch Darmgase mit ein. Da es sich um ein extrem schambehaftetes Thema handelt, gibt es nur Schätzungen, was die Fallzahlen angeht. Demnach sind bis zu fünf Prozent der Erwachsenen von einer anorektalen Inkontinenz betroffen. Die Tendenz ist mit dem Alter zunehmend. Generell werden drei Symptomgrade unterschieden: Bei Grad 1 werden Winde nicht zurückgehalten, Grad 2 zeichnet sich durch den Abgang von flüssigem Stuhl aus, und bei Grad 3 kann auch Stuhl von normaler Konsistenz nicht mehr einbehalten werden.

Physiologie

Der Mastdarm (Rektum) stellt im Körper die Endstation für unverdauliche Nahrungsbestandteile dar. Er speichert den Kot, der dadurch nur etwa einmal täglich abgegeben werden muss, wobei die Frequenz der Stuhlentleerung von Mensch zu Mensch sehr verschieden sein kann. Dieser Abschnitt des Dickdarms ist S-förmig gebaut. Dadurch kann die Kotsäule nicht einfach zum Anus geschoben werden und liegt stattdessen auf dem Beckenboden auf.

Afterverschluss-- Ein rechtwinkliger Knick zwischen der sehr dehnbaren Rektumampulle und dem Afterkanal (Canalis analis) erleichtert als mechanische Barriere den Afterverschluss. Die letzten drei bis vier Zentimeter des Darms bilden den Afterkanal, in dem die Schleimhaut des Darmes in die Haut des Afters übergeht. In seiner ersten Zone ist die Schleimhaut in acht bis zehn Längsfalten gegliedert, deren Gefäßnetz als Schwellkörper arbeitet und den Afterkanal gasdicht abschließen kann.

Muskeln und Nerven-- Mehrere Muskeln sind am Verschluss des Afters sowie der Stuhlentleerung (Defäkation) beteiligt: Der innere Afterschließmuskel (Musculus sphincter ani internus) wird durch den Sympathikus gesteuert. Der äußere Afterschließmuskel (M. sphincter ani externus) ist willentlich beeinflussbar. Der Afterheber (M. levator ani) bildet eine Muskelschlinge um das Rektum und wird durch ein Geflecht von Spinalnerven innerviert, das als Plexus sacralis bezeichnet wird. Auf diese Weise ist der Darmausgang gleich dreifach gegen eine ungewollte Stuhlentleerung gesichert.

Ursachen

Besonders bei älteren Menschen tritt aufgrund nachlassender Beckenbodenmuskulatur und einer Schwäche des Schließmuskels Stuhlinkontinenz auf, insbesondere, wenn Darmträgheit und Verstopfung hinzukommen. Grundsätzlich werden fünf Ursachengruppen unterschieden, die auch in Kombination vorliegen können:

  • eine veränderte Konsistenz der Fäzes
  • eine Verkleinerung der Rektumampulle nach Operationen oder wegen raumfordernder Tumore
  • Schwäche oder Beschädigung des Beckenbodens nach Verletzungen, Operationen oder wegen Nervenstörungen
  • ein Defekt des Schließmuskels sowie
  • eine gestörte Sensibilität des Verschlussapparates.

Bei der Entstehung solcher neurologischer Defekte kommen wiederum Entzündungen, Neuropathien, Demenzen sowie Traumen und Tumoren ins Spiel. Eine Stuhlinkontinenz kann auch durch Medikamente, insbesondere Abführmittel, begünstigt werden.

Umgang mit Inkontinenz

Harn- und Stuhlinkontinenz müssen nicht das soziale Aus bedeuten. Wichtig ist eine gute medizinische und pflegerische Versorgung der Betroffenen. Je nach Ursache gibt es zahlreiche Maßnahmen, die dem Problem entgegenwirken, von gezieltem Toiletten- und Beckenbodentraining sowie stärkenden Medikamenten bis zu operativen Verfahren.

Verhaltensansatz

Aus Verzweiflung wird häufig versucht, unkontrollierten Harnabgang durch eine Reduktion der Trinkmenge zu vermeiden. Dies ist aber nicht immer sinnvoll, da gerade ältere Menschen oft nicht ausreichende Flüssigkeitsmengen zu sich nehmen. Mit Hilfe eines Trink- und Miktionstagebuches können der tatsächliche Bedarf protokolliert und die nötige Menge auf geeignete Tageszeiten verteilt werden. Zwei Liter Flüssigkeit sollten täglich aufgenommen werden, um Harnsteine und Harnwegsinfektionen zu vermeiden. Zudem ist das Miktionstagebuch eine gute Unterstützung beim Blasentraining, bei dem die Abstände des Toilettengangs bei einer überaktiven Blase nach und nach verlängert werden.

Vor allem bei körperlich eingeschränkten, räumlich desorientierten oder dementen Menschen sollte auf regelmäßigen Toilettengang geachtet werden. Selbsthilfegruppen bieten auch dem Laien gute Informationsmöglichkeiten und das beruhigende Gefühl, mit seinem Problem nicht allein zu sein.

Beckenboden

Eine intakte und kräftige Beckenbodenmuskulatur ist das A und O für Harn- und Stuhlkontinenz. Generell profitiert der Beckenboden von einer rückenschonenden Körperhaltung. Passende Gymnastikübungen zum Beckenbodentraining können in zertifizierten Gesundheitskursen erlernt werden und sind nicht nur im Rahmen der Rückbildungsgymnastik nach einer Geburt angezeigt. Ergänzend kann das Beckenbodentraining mit einer Elektrostimulation unterstützt werden.

Gewicht-- Gerade Menschen mit Übergewicht und sitzender oder unaktiver Lebensweise strapazieren die Muskulatur des Beckenbodens übermäßig. Bereits eine fünfprozentige Gewichts- abnahme zeigt hinsichtlich der Harninkontinenz positive Effekte.

Raucherhusten-- Bei Rauchern kommt häufig die stoßartige Belastung durch chronischen Husten hinzu. Dementsprechend sind Gewichtsreduktion und Nikotinabstinenz empfehlenswert.

Stuhlbeschaffenheit

Die Stuhlkonsistenz spielt eine wichtige Rolle für eine funktionierende Darmentleerung. Die Fäzes sollten nicht zu fest sein, da dies den Beckenboden beim Pressen belastet. Sind sie jedoch zu weich, kann das eine Stuhlinkontinenz begünstigen. Dies ist nicht nur bei der Verwendung von Abführmitteln zu beachten, sondern auch bem Gebrauch von Arzneistoffen, die Verstopfung oder Durchfall fördern.

Arzneistoffe

Zahlreiche Arzneistoffgruppen nehmen Einfluss auf das Kontinenzgeschehen, sei es als positive Wirkung oder unerwünschte Nebenwirkung. Die nachfolgenden Therapeutika stellen daher nur eine Auswahl dar.

Östrogene-- Frauen, die eine systemische Östrogensubstitution erhalten, sollten darüber aufgeklärt werden, dass diese zum Auftreten oder zu einer Verschlechterung der Harninkontinenz führen kann. Umgekehrt empfehlen die Fachgesellschaften allen menopausalen Frauen mit einer Harnwegsinkontinenz die lokale Verwendung von Östrogenpräparaten, die der hormonmangelbedingten Rückbildung von Harn- und Geschlechtsorganen entgegenwirken.

Midodrin-- Das Prodrug reagiert zu einem aktiven Metaboliten, der etwa eine Stunde nach Einnahme seine höchste Konzentration entfaltet und als α-Adrenozeptor-Agonist wirkt. Es wird sowohl als Mittel gegen Bluthochdruck wie auch zu Behandlung der Stressinkontinenz eingesetzt. Bei Männern mit einer gutartigen Prostatavergrößerung, die zur Restharnbildung führt, sowie bei Schilddrüsenüberfunktion und Phäochromozytom, einem katecholaminproduzierenden Tumor, ist Midodrin kontraindiziert.

Distigminbromid-- Der Cholinesterasehemmer wird bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen eingesetzt. Bei der Dosisfindung sind der langsame Wirkeintritt, die lange Wirkdauer sowie die vegetative Ausgangslage des Patienten zu berücksichtigen. Ein anderes Anwendungsgebiet von Distigminbromid ist die Autoimmunkrankheit Myasthenia gravis.

Duloxetin-- Der Wirkstoff gehört in die Gruppe der Serotonin-Noradrenalin-Reuptakehemmer und wird nicht nur als Antidepressivum eingesetzt, sondern auch als Urologikum. Es reduziert die Episoden bei Stress- und Dranginkontinenz. Gastrointestinale und zentralnervöse Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Schwindel und Schlaflosigkeit, führen zu hohen Therapieabbruchraten, deshalb sollte das Mittel einschleichend aufdosiert werden.

Oxybutynin-- Der m-Cholinrezeptor-Antagonist gehört zu den neurotropen Spasmolytika und wird zur symptomatischen Behandlung der Überaktivität des Detrusors (Harnblasenschließmuskel) eingesetzt, die mit den Symptomen Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang und Dranginkon- tinenz einhergeht. In dieselbe Wirkstoffgruppe gehören auch Trospiumchlorid, Tolterodin, Darifenacin und Solifenacin.

Propiverin-- Dieser Wirkstoff ist eine neurotrop-muskulotrop wirksame Substanz. Sie dient der symptomatischen Behandlung von Harndrang und Harninkontinenz bei überaktiver Blase sowie bei Rückenmarksschädigungen, die zu einer nervlich bedingten Überaktivität des Detrusors führen.

Pessar

Ein Pessar ist ein Medizinprodukt, das Frauen in die Scheide einführen, um damit eine krankhafte Lageveränderung der Gebärmutter und die häufig damit einhergehende Belastungsinkontinenz zu therapieren. Die gynäkologische Verwendung von Pessaren gibt es schon seit der Eisenzeit und ist durch archäologische Funde belegt. Während unsere Vorfahren noch ringförmige Objekte aus Keramik oder Metall verwendeten, sind heutige Pessare aus biegsamem Silikon oder Kunststoff. Seltener sind starre Objekte aus Glas oder Porzellan im Einsatz. Entsprechend der anatomischen Bedürfnisse gibt es Pessare in unterschiedlichen Größen und Formen, von siebförmigen Schalen sowie Ringen bis hin zu Würfeln.

Operativ

Je nach Auslöser der Harn- oder Stuhlinkontinenz kann eine Operation hilfreich sein. Allerdings besteht bei jedem chirurgischen Eingriff das Risiko, Muskel- und Nervengewebe zu verletzen und damit eine neue Inkontinenzursache zu schaffen. Nutzen und Risiken sind individuell gut abzuwägen.

Faktum

  1. Das Wiederauftreten von Bettnässen ohne körperlichen Auslöser wird als sekundäre Enuresis nocturna bezeichnet.
  2. Während das primäre Bettnässen, bei dem das Kind nie richtig trocken war, als Entwicklungsverzögerung eingestuft wird, liegen der sekundären Form psychische Konflikte zugrunde.
  3. Etwa 1,5 bis 5 Prozent der Erwachsenen verlieren nachts ungewollt Urin, wobei hier auch körperliche Ursachen mitgezählt werden.

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