30.01.2017 - Zum Beratungsthema: Schmerzen

Rückenschmerzen: Aufs Kreuz gelegt

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von Petra Schicketanz

Fast jeder Mensch leidet im Verlauf seines Lebens mindestens einmal unter Rückenschmerzen. Das vielfältige Beschwerdebild steht auf Platz 2 der Gründe, weshalb Betroffene einen Arzt aufsuchen.

  • 85 Prozent aller Fälle von akuten und chronischen Rückenschmerzen werden als nicht spezifisch eingestuft.
  • Im Vergleich zu schmerzfreien Menschen leiden Betroffene von Rückenschmerzen häufig unter weiteren Erkrankungen.
  • Die neue Rückenschule nach den Regeln der KddR animiert die Kursteilnehmer nach einem biopsychosozialen Ansatz zu einem bewegungsfreudigen Leben.
  • Bei den meisten Formen von Rückenschmerzen ist Bettruhe unsinnig. Stattdessen kann moderate Aktivität zur Besserung beitragen.

Rückenschmerzen sind eine Volkskrankheit. Zu jedem beliebigen Zeitpunkt (Punktprävalenz) beantworten in Deutschland 37 Prozent der Bevölkerung die Frage nach aktuellen Rückenschmerzen mit „ja“. Allerdings suchen nur zehn Prozent der Betroffenen wegen dieser Beschwerden einen Arzt auf.

Die Wirbelsäule

Die zentrale Stützachse des menschlichen Körpers tritt bei fast jeder Bewegung in Aktion. Oft muss sie neben dem Körpergewicht zusätzliche Lasten tragen, vom Schulranzen bis zur Bücherkiste. Gleichzeitig soll sie dabei wendig, kräftig und vor allem schmerzfrei sein – und das, obwohl der klassische Schreibtischtäter oder „Couchpotato“ unserer Zeit es regelmäßig versäumt, diesem Wunderwerk aus Knochen, Muskeln und Nerven die benötigte Zuwendung zukommen zu lassen.

Knochen

Mindestens 32 Wirbel stützen mit ihrem Wirbelkörper den Rumpf. Die zwischen den Wirbelkörpern liegenden Bandscheiben federn dabei jede Erschütterung ab und sorgen für eine gute Beweglichkeit, denn neben bewussten Bewegungen muss die Wirbelsäule auch unbewusst einiges mitmachen, sei es bei den Ausgleichsbewegungen zum Erhalt des Gleichgewichts oder beispielsweise bei der Unterstützung von Atmung oder Verdauung. Nicht zuletzt schützen die Wirbel in ihrem Wirbelkanal das Rückenmark und sind so ganz nebenbei mit ihrem roten Knochenmark an der Blutbildung beteiligt.

7 Halswirbel-- Die sieben Zwerge unter den Wirbeln heißen Vertebrae cervicales und werden mit C1 bis C7 durchnummeriert. Sie helfen nicht nur, den Kopf zu tragen. Als beweglichster Abschnitt der Wirbelsäule sorgt die Halswirbelsäule (HWS) für eine beträchtliche Erhöhung des Sehradius.

12 Brustwirbel-- Das Wirbeldutzend wird im Fachlatein Vertebrae thoracicae (T1 bis T12) genannt. Die Brustwirbelsäule (BWS) bildet den längsten Abschnitt der Körperachse. Mit ihren gemäßigten Dreh- und Dehnbewegungen mutet sie zwar etwas steif an, trägt dafür aber die Rippengelenke und schützt als Bestandteil des Brustkorbs Herz und Lunge.

5 Lendenwirbel-- Das Quintett in der Lendenwirbelsäule (LWS) ist ein Freund von Applaus, denn es verneigt sich gern. Ansonsten liebt es das Gehen und Rennen. Seine Vertebrae lumbales (L1 bis L5) haben die größten Wirbelkörper, was nur logisch ist, da das statische Gewicht beim aufrechten Gang von oben nach unten zunimmt und diese fünf den Großteil davon tragen müssen. Dementsprechend betreffen 65 Prozent aller Rückenschmerzen den Bereich der Lendenwirbel.

5 Kreuzbeinwirbel-- Die fünf Vertebrae sacrales (S1 bis S5) sind zum Kreuzbein zusammengewachsen und bilden einen Teil des knöchernen Beckens. Die Verbindung zum Beckenknochen ist ein – wenn auch sehr unbewegliches – Gelenk: Das Kreuz-Darmbeingelenk, auch Iliosakralgelenk genannt.

3 bis 5 Steißbeinwirbel-- Die Vertebrae coccygeae (C1 bis max. C5) haben ihre Aufgaben zur Gleichgewichtsstabilisierung und Kommunikation genau in dem Moment beendet, als der Mensch entwicklungsgeschichtlich seinen Schwanz abgelegt hat. Ihr Vorhandensein kann sich jedoch bei einer unsanften Landung auf dem Allerwertesten recht schmerzhaft bemerkbar machen.

Nerven

Jeder Wirbel hat ein großes Wirbelloch (Foramen vertebrae). Alle Wirbellöcher zusammen bilden den Wirbelkanal, durch den das Rückenmark als Strang aus Nervenfasern das Gehirn mit sämtlichen Bereichen des Körpers verbindet. Das Rückenmark endet zwischen dem ersten und zweiten Lendenwirbel. Unterhalb dieser Stelle finden sich nur noch die absteigenden Wurzeln der Spinalnerven, die wegen ihrer Form Pferdeschweif (Cauda equina) genannt werden. Links und rechts der Wirbellöcher zweigen die Spinalnerven paarweise vom Rückenmark ab und treten durch Zwischenwirbellöcher aus dem Wirbelkanal aus.

TIPP!

Wärme kann bei unspezifischen Rückenschmerzen wohltuend sein. Verlangt es Ihren Kunden jedoch nach Kältereizen, sollten Sie Ihn darauf aufmerksam machen, dass dies eher für eine Beteiligung von Nervengewebe spricht und eine ärztliche Behandlung erfordert.

Schmerzqualität

Ort und Qualität der Schmerzen geben Hinweise auf das zugrundeliegende Geschehen. Muskuläre Schmerzen gehen auf Verspannungen zurück. Sie sind überall im Rücken möglich, lassen sich punktuell schlecht orten und fühlen sich dumpf und ziehend an. Zudem besteht Druckschmerz und aufgrund der angespannten Muskulatur eine eingeschränkte Beweglichkeit. Im Gegensatz dazu lassen Muskelschwäche, Taubheit, Kribbeln, Kältegefühl und Lähmungen im Versorgungsgebiet eines Nervs auf die Kompression einer Nervenwurzel schließen. Die Schmerzen sind dann eher stark, stechend und schießen anfallsartig ein (akutes Geschehen). Bei einer Chronifizierung ist meist auch eine Entzündung mit im Spiel, die aufgrund der typischen Schwellung den Schmerzcharakter verändert. Die Schmerzen werden diffuser, nicht stechend, sondern dumpf und anhaltend. Ist eine Schlagader in der Nähe, verstärkt sich deren Pochen. Ein lageabhängiger Klopf- und Stauchungsschmerz kann nach einem Unfall einen Hinweis auf einen Knochenbruch geben.

Akut bis chronisch

Während akute Schmerzen (max. 6 Wo.) eine Warnfunktion ausüben und eine frische Verletzung oder Entzündung anzeigen, besitzen chronische Schmerzen (ab 12 Wo.) ein eigenständiges Krankheitsbild. In der subakuten Übergangsphase (6 – 12 Wo.) verändert sich der Symptomcharakter. Eine Falschbehandlung von Schmerzen kann nicht nur das Leiden des Patienten unnötig verlängern, sondern unter Umständen den Weg zur Chronifizierung ebnen. Dementsprechend wichtig ist es, in der Apotheke die Grenzen der Selbstmedikation zu erkennen und Kunden bei Bedarf an den Arzt zu verweisen.

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Schmerzgedächtnis

Jeder Schmerz hinterlässt seine Spuren im Nervensystem (Schmerzgedächtnis). Häufig beanspruchte Nervenfasern erhöhen ihre Sensibilität. Synapsen werden zwecks gesteigerter Übertragungsvorgänge ausgebaut, mit der Konsequenz einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie).

Im Extremfall ist dieser Prozess so stark, dass Reize, die ursprünglich keine Schmerzen auslösen, als solche empfunden werden (Allodynie).

Zum anderen verändert sich auch das schmerzverarbeitende System im Gehirn: Das fängt bereits bei der per se schmerzfördernden Fehlhaltung an, die zur Schonung betreffender Areale eingenommen wird, obwohl der schädigende Reiz längst nicht mehr akut ist. Nachfolgend nehmen Bewegungsarmut und Isolation als psychosoziale Komponenten negativen Einfluss. Das Gehirn erinnert sich an den Schmerz nicht mehr als akutes Ereignis, sondern legt unbewusst Verhaltensmuster an, um ihn zu vermeiden (Konditionierung). Durch die Chronifizierung verlieren Schmerzen ihre schützende Warnfunktion und werden zu einem eigenständigen Krankheitsbild.

Spezifische Ursachen

Rückenschmerzen sind per se keine Krankheit. Das Spektrum der Ursachen reicht von Reizungen der Nervenwurzel und Kompressionssyndromen, Stoffwechselerkrankungen wie Osteoporose, entzündlichen Knochenerkrankungen bis hin zu malignen Erkrankungen. Allerdings machen spezifische Grunderkrankungen gerade einmal ein Prozent der Fälle aus. Der weitaus größere Anteil geht auf mechanische Ursachen wie degenerative Veränderungen und Funktionsstörungen zurück.

Traumata

Nach einem Sturz ist es sinnvoll, Rückenschmerzen ärztlich abklären zu lassen. Oft handelt es sich lediglich um Muskelzerrungen oder Bänderdehnungen, die zwar schmerzhaft sein können, doch in der Regel zeitnah ausheilen. Eine Verletzung von Wirbelkörpern kann jedoch zu Komplikationen führen und bedarf eventuell einer chirurgischen Behandlung. Beim Bruch eines Wirbelkörpers, der in keinem adäquaten Zusammenhang mit einem vorangegangenen Sturz steht (Bagatelltrauma), muss zudem an eine Osteoporose gedacht werden.

Osteoporose

Die stoffwechselbedingte Abnahme der Knochendichte kann nicht nur zu Schmerzen, sondern darüberhinaus auch zu körperlichen Behinderungen und erhöhter Pflegebedürftigkeit im Alter führen. Neben dem klassischen Knochenabbau infolge nachlassender Östrogenproduktion nach dem Klimakterium kann eine mangelhafte Nährstoffversorgung des Knochengewebes unter anderem auch bei Untergewichtigen, starken Alkoholkonsumenten, Rauchern sowie Menschen mit Resorptionsstörungen und Bewegungsmangel auftreten.

Tumorerkrankungen

Neben primären Tumoren an der Wirbelsäule, wie dem multiplen Myelom (Plasmozytom), können auch die Metastasen anderer Tumore in die Wirbelsäule einwandern. Dies ist oft bei Brust-, Bronchial-, Magen-, Ovarial-, Prostata- und Schilddrüsenkarzinomen der Fall. Hinweise darauf geben eine frühere Tumorerkrankung, Alter über 50 und eine Schmerzdauer von mehr als einem Monat. Im Durchschnitt liegen 0,7 Prozent aller unspezifischen, anhaltenden Rückenschmerzen maligne Erkrankungen zugrunde.

FAKTUM

  1. Üblicherweise genesen 90 Prozent der Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen ohne medizinisches Eingreifen innerhalb von sechs Wochen.
  2. Nur zwei bis sieben Prozent der Betroffenen entwickeln chronische Schmerzen.
  3. Dennoch ist es nicht sinnvoll, Rückenschmerzen einfach unbeachtet zu lassen, nach dem Motto „Das wird schon wieder“.
  4. Dies belegt eine Rückfallquote von 60 Prozent und eine Wiederkrankschreibungsrate von 33 Prozent.

Bandscheibenvorfall

Zwischen jeweils zwei Wirbelkörpern liegt eine Bandscheibe (Discus intervertebralis). Sie dient der Abfederung und besteht aus einem Faserring (Anulus fibrosus) und einem Gallertkern (Nucleus pulposus). Bei Über- und Fehlbelastung der Bandscheiben reißt der Faserring ein, und der Gallertkern wird entweder nach hinten (dorsal) in den Wirbelkanal oder zur Seite in das Zwischenwirbelloch gepresst. Die überwiegende Anzahl der Bandscheibenvorfälle verläuft symptomlos. Erst, wenn eine zusätzliche Entzündung mit Gewebeschwellung eintritt, die auf eine Nervenwurzel oder das Rückenmark drückt, kommt es zu Schmerzen, Kribbeln und Lähmungen im Bereich des von diesem Nerv versorgten Gewebes.

Je nach Lage des Vorfalls sind unterschiedliche Ausfallerscheinungen möglich. So kann ein Prolaps im Halsbereich zu Lähmungen der unteren Extremitäten führen. Sind dagegen Nervenstränge der Cauda equina betroffen, so sind Harnverhalt oder Inkontinenz möglich. Die Stärke der Schmerzen sagt nichts über das tatsächliche Ausmaß des Bandscheibenvorfalls (Discus prolaps) aus. Am häufigsten sind die Nervenwurzeln im Bereich des letzten Lendenwirbels (L5) und des ersten Kreuzbeinwirbels (S1) betroffen.

Bandscheibenprotrusion-- Die Symptome eines Prolapses können durch eine lediglich vorgewölbte Zwischenwirbelscheibe vorgetäuscht werden, bei der jedoch der Faserring intakt bleibt. Eine solche Bandscheibenprotrusion ist im Gegensatz zum Prolaps mit beschädigtem Faserring vollständig rückbildungsfähig.

Aussicht-- Rund 95 Prozent der Patienten genesen nach einem Bandscheibenvorfall ohne chirurgisches Eingreifen. Eine Operation kann jedoch beim Vorliegen schwerer neurologischer Ausfälle nötig sein. Bandscheiben werden nach dem Kleinkindalter nicht mehr durchblutet und nur passiv durch Bewegung mit Nährstoffen versorgt. Daher ist eine mäßige körperliche Aktivität für den Heilungserfolg unerlässlich. Schwere Arbeiten oder längere Bettruhe sind dagegen kontraindiziert.

Lumbago

Die umgangssprachliche Bezeichnung Hexenschuss macht es deutlich: Wie nach einem Schuss aus dem Hinterhalt schießen die Kreuzschmerzen im Lendenbereich ein. Mit einem Schlag werden bestimmte Dreh- oder Beugebewegungen zur Qual, und Stehen und Gehen sind nur noch in verkrümmter Schonhaltung möglich. Auslöser sind beispielsweise Muskelverspannungen durch Unterkühlung, Erschütterungen der Wirbelsäule oder akute Bandscheibenvorfälle. Das Leiden kann innerhalb weniger Tage ausheilen. Bleibt die Ursache jedoch bestehen, beispielsweise bei einem Bandscheibenvorfall, geht der Hexenschuss in ein Ischiassyndrom über.

Ischiassyndrom

Der Nervus ischiadicus entspringt zwischen dem 5. Lendenwirbel und dem 1. Kreuzbeinwirbel. Seine Kompression führt zu den Symptomen des Ischiassyndroms: Ein brennender oder stechender Schmerz breitet sich entlang des Nervenverlaufs über Gesäß und hinteren Oberschenkel bis unterhalb des Knies aus. Begleitend können tief sitzende Rückenschmerzen auftreten. Es ist sowohl möglich, die Nerven im Wirbelkanal, in den Zwischenwirbellöchern sowie außerhalb der Wirbelsäule, beispielsweise im Becken oder am Gesäß zu komprimieren und die nach unten ausstrahlenden Symptome hervorzurufen. Neben sensorischen und motorischen Ausfällen können auch die Reflexe an der Achillessehne oder der Patellarsehne eingeschränkt sein. Ein typisches Ischias-Zeichen ist, wenn das ausgestreckte Bein schmerzfrei nicht mehr als 60 Grad angehoben werden kann (Lasègue-Zeichen) oder wenn die Schmerzen auf der betroffenen Seite ausstrahlen, sobald das Bein auf der Gegenseite angehoben wird (gekreuztes Lasèguesches Phänomen).

Auslöser-- Auch das Ischiassyndrom ist für sich keine eigenständige Krankheit, sondern nur ein Symptomenkomplex, der eintritt, sobald ein Ereignis zur Kompression der Nervenwurzel oder einer anderen Stelle des Nervs führt. Meist wird es durch einen Bandscheibenvorfall hervorgerufen, aber auch Unregelmäßigkeiten im Knochenbau, Tumore, Schwangerschaft, Entzündungen, Verletzungen und Abszesse können denselben Effekt entfalten.

TIPP!

Berichten Ihre Kunden im Zusammenhang mit akuten Rückenschmerzen von Taubheitsgefühlen, plötzlich einschießenden, ausstrahlenden oder stechenden Schmerzen, dann sollten Sie Ihnen dringend raten, zur Abklärung den Arzt aufzusuchen.

ISG-Syndrom

Das Iliosakralgelenk (ISG) ist zwar aufgrund seines starren Bandapparates und der starken Verbundenheit zum Becken nur passiv beweglich, dennoch können Fehlbelastungen des Rückens, Schwangerschaft und Geburtsvorgang zum ISG-Syndrom führen. Es zeichnet sich durch anfallsartige Schmerzen im Kreuz-Darmbeingelenk aus, die beim Beugen und Drehen des Rumpfes auftreten. Typisch sind auch Symptome beim Gehen, nach längerem Sitzen oder langer körperlicher Anstrengung. Auslöser ist eine Blockade an den Gelenkflächen. Die eintretenden Schmerzen können einseitig auftreten und vom unteren Rücken über Gesäß und hinteren Oberschenkel bis zum Knie ausstrahlen.

Fibromyalgie

Der Begriff Fibromyalgie bedeutet Faser-Muskel-Schmerz und steht für das Hauptsymptom eines allgemeinen Muskel- und Bindegewebsschmerzes, der durch druckschmerzhafte Punkte (Tender points) am Übergang von Muskeln auf Sehnen ergänzt wird. Hinzu kommen psychosoziale Probleme wie extreme Abgeschlagenheit, Berufsunfähigkeit und Isolation. Im weiteren Verlauf treten gehäuft Depressionen auf.

Ursachen-- Während die sekundäre Fibromyalgie Folge anderer Erkrankungen wie rheumatische Entzündungen und Virusinfektionen ist, liegen die Ursachen der primären Fibromyalgie nach wie vor im Dunkeln. Vermutlich ist ein falsch programmiertes Schmerzgedächtnis an der Entstehung beteiligt. Die gestörte Reizverarbeitung im Gehirn meldet Schmerzen in Körperregionen, die weder Entzündungszeichen noch andere krankhafte Veränderungen zeigen. Die Diagnose wird anhand von Ausschlusskriterien gebildet. Psychischer Stress, Depressionen, körperliche Überlastung und Fehlhaltung, Verletzungen, Schlafmangel sowie schwere Erkrankungen können die Krankheit begünstigen. Aus einer inneren Anspannung wird eine schmerzhaft spürbare, in die Arme ausstrahlende Verspannung von Schulter, Nacken und Rücken, der über 100 weitere Krankheitszeichen des Syndroms folgen können.

Unspezifische Ursachen

„Nicht spezifische Kreuzschmerzen“ sind definiert als „Schmerzen unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten, mit oder ohne Ausstrahlung“. Die Einstufung erfolgt als Ausschlussdiagnose durch Anamnese und körperliche Untersuchung, wenn keine Hinweise auf zugrundeliegende Erkrankungen vorliegen.

85 Prozent aller Fälle von Rückenschmerzen werden als nicht spezifisch eingestuft. Eine bildgebende Untersuchung wird nur durchgeführt, wenn Warnhinweise (Red Flags) auf organische Ursachen deuten oder nach sechswöchiger, leitliniengerechter Therapie keine deutliche Besserung eintritt.

Mitbestimmend-- Eine Rolle für die Entwicklung und Fortdauer unspezifischer Kreuzschmerzen spielen neben körperlichen Gegebenheiten auch psychische Faktoren wie Problemlösekompetenz sowie soziale Faktoren (u. a. finanzielle Versorgung, Zustände am Arbeitsplatz, soziales Netz). Insgesamt sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Menschen mit niedrigem Bildungsniveau (neun Jahre Schulbildung oder weniger) waren in Querschnittsbefragungen aus den Jahren 2003 und 2006 fast doppelt so oft von Kreuzschmerzen betroffen (47 %), wie Menschen mit mittlerem (26%) oder höherem (27%) Bildungsniveau.

Komorbidität-- Im Vergleich zu schmerzfreien Menschen leiden Betroffene von Rückenschmerzen häufig unter weiteren Erkrankungen wie degenerativen Gelenkerkrankungen, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, Migräne und anderen Kopfschmerzen, vitaler Erschöpfung und Atemwegserkrankungen. Auch psychische Störungen wie Depressionen, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen gehören häufiger zum Beschwerdespektrum von Rückenschmerzpatienten als von Gesunden.

Rückenmanagement

Körperliche und psychische Alltagsfaktoren begünstigen die Chronifizierung von Rückenschmerzen. Dementsprechend sollte die Therapie nicht aus der alleinigen Coupierung von Schmerzen bestehen. Die Konföderation der deutschen Rückenschulen (KddR) hat ein Konzept entwickelt, das dazu beiträgt, den Rücken mit allen Sinnen neu zu entdecken und Rückenschmerzen vorzubeugen. Das von den gesetzlichen Krankenkassen auch zur Prophylaxe unterstützte System beinhaltet ein ganz neues Rückenschulkonzept: Anstatt sich auf schmerzhafte Prozesse und das richtige Heben, Stehen und Sitzen zu konzentrieren, werden die Kursteilnehmer nach einem biopsychosozialen Ansatz zu regelmäßiger Aktivität animiert. Sie erfahren, wie sie ein bewegungsfreundliches Leben führen und Stress vermeiden können, indem sie eigenverantwortlich physische und psychosoziale Ressourcen stärken. Auch das Erlernen von Entspannungstechniken gehört zum Kurzprogramm, das von speziell geschulten Physiotherapeuten angeboten wird.

Selbstmedikation

Bei Rückenschmerzen ist die Abgabe von Arzneimitteln nicht allein eine Frage der Verschreibungspflicht. Sobald Hinweise auf eine konkrete Grunderkrankung vorliegen, sollte ein Arztbesuch angeraten und lediglich Mittel abgegeben werden, die helfen, die Zeit bis zum Arzttermin schmerzfrei zu überbrücken. Dasselbe gilt auch, wenn die Schmerzen bereits seit längerer Zeit bestehen und nicht mehr von einem akuten Geschehen auszugehen ist.

Aktivität-- Auch wenn der Rücken schmerzt: Bettruhe und Bewegungslosigkeit sind für ihn Gift. Anstelle übermäßiger Schonung ist eine moderate körperliche Aktivität sinnvoll.

Ärztlich verordnet

Die nachfolgenden Hinweise beziehen sich ausnahmslos auf den Einsatz bei unspezifischen Kreuzschmerzen, auch wenn die eine oder andere Maßnahme natürlich auch bei manchen spezifischen Rückenschmerzerkrankungen sinnvoll ist.

Analgetika-- Bei akuten unspezifischen Kreuzschmerzen können folgende nicht steroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) verordnet werden: Ibuprofen (max. 1,2 g/d), Diclofenac (max. 100 mg/d) und Naproxen (max. 750 mg/d). Der Einsatz sollte allerdings nur so kurz wie möglich erfolgen. Die maximale Tagesdosis ist hier jeweils auf die Indikation akute, unspezifische Rückenschmerzen bezogen. Für die Anwendung nach Chronifizierung sind auch höhere Tagesgaben möglich. Gegebenenfalls kann ein Protonenpumpenhemmer helfen, gastrointestinale Nebenwirkungen der NSAR abzufangen. COX2-Hemmer, zum Beispiel Celecoxib oder Etoricoxib, sind nur im Rahmen eines Off-Label-Uses erlaubt, wenn die NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Spricht der Patient nicht auf die genannten Wirkstoffe an, können schwache Opioide wie Tramadol oder Tilidin in Fixkombination mit Naloxon versucht werden.

Muskelrelaxanzien-- Diese Wirkstoffgruppe wird nicht mehr empfohlen.

Psychopharmaka-- Zur Behandlung nicht spezifischer Kreuzschmerzen werden Antidepressiva nicht mehr empfohlen.


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