29.09.2019

Isovalerianazidämie: Vorsicht Leucin

von Beate Ebbers

Der intensive Geruch nach Schweißfüßen ist ein charakteristisches Symptom der Stoffwechselkrankheit. Unbehandelt überleben betroffene Kinder nicht. Eine Ernährungstherapie von Anfang ermöglicht ein gesundes Aufwachsen.

© StefaNikolic / Getty Images / iStock (Symbolbild mit Fotomodellen)

Originalartikel als PDF


  • Die Isovalerianazidämie ist eine seltene vererbte Störung des Leucinstoffwechsels. Sie basiert auf einen Enzymmangel.
  • Die neurotoxische Isovaleriansäure und andere Metabolite reichern sich in Körperflüssigkeiten und Organen an und schädigen den Körper.
  • Die Therapie besteht aus einer mäßig eiweißarmen, leucinkontrollierten Diät, ggf. ergänzt durch hohen Dosen Carnitin und Glycin.
  • Eiweißarme Speziallebensmittel und leucinfreie Aminosäurenmischungen decken den Energie- und Nährstoffbedarf.

Eins von 50 000 Neugeborenen in Deutschland kommt mit der seltenen, autosomal-rezessiv vererbten Erkrankung Isovalerianazidämie, einer Krankheit des Eiweißstoffwechsels, zur Welt. Ursache ist ein fehlendes oder nur eingeschränkt arbeitendes Enzym (Isovaleryl-CoA-Dehydrogenase). Dadurch kann die aus Nahrungseiweiß aufgenommene, essenzielle Aminosäure Leucin nicht wie bei Gesunden abgebaut werden. Übersteigt die Zufuhr den Bedarf für Wachstum oder verschiedene Körperfunktionen, wird ein alternativer Stoffwechselweg aktiviert: Aus dem Zwischenprodukt Isovaleryl-CoA entstehen Metabolite wie Isovalerylcarnitin, -glycin und die namensgebende neurotoxische Isovaleriansäure.

Die Metabolite reichern sich in hoher Konzentration in Plasma, Urin, Schweiß oder Organen an. Die Folge ist eine schwere Stoffwechselentgleisung. Diese ist durch eine Übersäuerung des Blutes (metabolische Azidose), eine erhöhte Konzentration von Ammoniak (Hyper- ammonämie) und eine verminderte Konzentration von Thrombozyten und Leukozyten (Thrombo- und Leukozytopenie) im Blut gekennzeichnet. Dadurch können Organe geschädigt werden, die intellektuelle und neurologische Entwicklung wird gestört.

Aus dem OTC-Sortiment*

Produktgruppe

Produkte

eiweißarme Spezialprodukte

Milupa LP Drink Choco, Milupa LP Fruity Brei Apfel/Banane, My Snack YoguMaxx Instantpulver Milchersatz**

leucinfreie Flaschen- und Trinknahrung

Comida LEU A formula, Comida LEU B formula, Nutricia LEU 1 infant

leucinfreie Aminosäuren- mischungen

Comida LEU A, Milupa LEU 1, Milupa LEU 2 prima, Milupa LEU 2, Zero Leu smart K, Zero Leu minis bilanzierte Tabletten

*beispielhafte Nennungen ohne Anspruch auf Vollständigkeit (Stand Lauer-Taxe: 13.09.2019); **nicht in der Lauer-Taxe

Wussten Sie, dass ...

  • die Einnahme des Antibiotikums Pivmecillinam kurz vor der Geburt zu einem falsch-positiven Neugeborenen-Screening auf Isovalerian- azidämie führen kann?
  • Pivalinsäurederivate auch als Weichmacher, zum Beispiel in Salben zur Pflege der Brustwarzen, verwendet wird und bei einem positiven Screening-Ergebnis auch nach der Anwendung solcher Salbe gefragt werden sollte?
  • die Diagnose IVA bei vermuteter falsch-positiver Diagnose mit einem Zweitverfahren überprüft werden sollte?

Formen und Symptome

Unterschieden werden zwei Formen der Erkrankung, wobei es zahlreiche zum Teil asymptomatische Ausprägungen gibt.

Akut neonatal-- Die Symptome zeigen sich in den ersten Lebenstagen. Die Neugeborenen trinken schlecht, erbrechen häufig, sind lethargisch bis komatös und erleiden Krampfanfälle. Deutlich wahrnehmbar ist der Eigengeruch der Isovaleriansäure, der an Schweißfüße erinnert. Unbehandelt führt die akute Form rasch zum Tod.

Chronisch intermittierend-- Die mildere Form manifestiert sich während des ersten Lebensjahres oder später. Sie verläuft in Schüben. Die Symptome gleichen denen der akut neonatalen Form. Häufige Auslöser sind Gastrointestinal- und Atemwegsinfekte oder eine hohe Eiweißzufuhr über die Nahrung.

Diagnose

Die Untersuchung auf eine erhöhte Konzentration an Isovalerylcarnitin im Trockenblut ist Bestandteil des Neugeborenen-Screenings. Ist dieses positiv, erfolgt die Bestätigung durch den Nachweis von Isovalerylglycin und anderen Metaboliten im Urin. Eine molekulargenetische oder enzymatische Bestätigung ist heute nur noch bei unklaren Befunden notwendig.

Therapie

Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Kombination von Diät und Medikamenten. Sie muss in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung lebenslang eingehalten werden. Leichte Verläufe werden unter Umständen nur medikamentös behandelt. Ziel ist eine ausgeglichene Stoffwechsellage unter Vermeidung lebensbedrohlicher Entgleisungen. Angestrebt wird eine niedrige Konzentration an Isovaleryl-CoA und seiner Metaboliten in Körperflüssigkeiten und Organen. Allgemeingültige Zielgrößen gibt es nicht, da die Laborwerte der für die Isovalerianazidämie bedeutsamen Stoffwechselparameter innerhalb der Patientengruppe große individuelle Unterschiede zeigen. In Stoffwechselzentren werden daher für jeden Patienten eigene Werte festgelegt.

Da heute durch das Neugeborenen-Screening die Diagnose und damit auch die Therapie frühzeitig erfolgen, bestehen für die Kinder gute Aussichten auf eine altersentsprechende motorische und geistige Entwicklung.

grafic_leucin_dpm102019

Diätetisch

Ziel der Ernährungstherapie ist es, den Patienten ausreichend mit Eiweiß, Leucin, Vitaminen und Mineralstoffen für Wachstum und Körperfunktionen zu versorgen und dennoch einen Überschuss an Leucin zu vermeiden. Daher wird die Isovalerianazidämie mit einer mäßig eiweißarmen, leucinkontrollierten Diät behandelt. Wie viel täglich zugeführt werden darf, wird in Stoffwechselzentren festgelegt (individuelle Toleranz) und ist abhängig von der Rest- aktivität der Isovaleryl-CoA-Dehydrogenase, dem Alter, dem Körpergewicht, der Wachstumsgeschwindigkeit und der aktuellen Stoffwechsellage. Mit zunehmendem Alter steigt die Toleranz, sodass häufig ab dem fortgeschrittenen Kindesalter eine genaue Berechnung der Leucin- und damit der Eiweißmenge nicht mehr nötig ist. Um den Proteinbedarf zu decken, ist in aller Regel die Einnahme einer leucinfreien Aminosäurenmischung (s. Tab., S. 31) nötig.

Medikamentös

Nahezu alle Patienten weisen niedrige Plasmacarnitinspiegel auf. Das ist verbunden mit einem Risiko für Muskelermüdung, Kardiomyopathien und Infektanfälligkeit. Bei Stoffwechselkrisen werden zusätzlich niedrige Plasmaglycinspiegel beobachtet. Grund ist die erhöhte Bildung von Isovalerylcarnitin und -glycin. Betroffene erhalten daher hohe Dosen Carnitin und gegebenenfalls Glycin. Die Supplementation verhindert gleichzeitig die Synthese und Akkumulation der neurotoxischen Isovaleriansäure und trägt damit zur Entgiftung bei.

Akutbehandlung

Trotz optimaler Behandlung kann es bei fieberhaften Infekten, Erbrechen oder Durchfall zu Stoffwechselkrisen kommen. Dies ist besonders im Kindes- und Jugendalter häufig. Droht eine Entgleisung, müssen die Patienten sofort stationär behandelt werden. Oberstes Ziel ist die Vermeidung beziehungsweise rasche Beseitigung der Azidose und der Hyper- ammonämie.

Neben der medikamentösen Behandlung (Carnitin, Glycin, Natrium-Bicarbonat, Antibiotika, entzündungshemmende Medikamente) ist der sofortige Stopp jeglicher Eiweißzufuhr über ein bis zwei Tage notwendig. Um eine katabole Stoffwechsellage zu vermeiden, erhalten die Patienten eine hoch kalorische parenterale Glukose-Elektrolyt-Infusion und bei schweren Entgleisungen zusätzlich Lipid-Infusionen. Bessert sich die Stoffwechsellage, erfolgt stufenweise der Nahrungsaufbau.

Lebensmittelauswahl

Die mäßig eiweißarme, leucinkontrollierte Diät muss von Arzt und Ernährungsfachkraft begleitet werden. Betroffene und Angehörige müssen die individuelle Leucintoleranz kennen, den Eiweiß- und Leucingehalt der Lebensmittel berechnen und die Kost danach zusammenstellen. Regelmäßige Kontrollen der Blutwerte und Diätanpassungen sind notwendig. Dies gilt auch dann, wenn sich die Betroffenen nahezu normal ernähren können.

Bei einem positiven Screening-Ergebnis werden Säuglinge sofort mit einer leucinfreien Spezialflaschennahrung ernährt. So wird deren altersgerechte Versorgung mit Eiweiß, Energie, Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen sichergestellt. Die Spezialmilch wird mit der ermittelten erlaubten Menge an Muttermilch beziehungs-weise herkömmlicher Anfangsmilch ergänzt. Das ist wichtig, damit der Körper bedarfsgerecht mit Leucin versorgt wird.

Eingeschränkt erlaubt

Mit Beginn der Beikost muss der Eiweißgehalt der natürlichen Lebensmittel beachtet werden. Entsprechend der erlaubten Leucinmenge dürfen Patienten mit Isovalerianazidämie besonders eiweißreiche beziehungsweise leucinreiche Lebensmittel wie Fleisch, Fisch, Eier, Hülsenfrüchte, Milch sowie Milch- und herkömmliche Getreideprodukte nur in geringen Maßen essen. Bei schweren Verläufen und drohenden Stoffwechselentgleisungen muss ganz auf diese verzichtet werden.

Da durch diese Einschränkungen in der täglichen Kost in der Regel eine ausreichende Energie-, Nährstoff- und Ballaststoffzufuhr nicht gewährleistet ist, müssen die Patienten auf eiweißarme Speziallebensmittel zurückgreifen. Dazu zählen Brot, Teig- und Backwaren, Milchersatz und Wurstwaren mit einem Proteingehalt von unter einem Prozent. Entsprechende Produkte werden von Spezialbäckereien (z. B. Hammermühle, Spezialbäckerei Poensgen) und anderen Herstellern wie Dr. Schär (Mevalia Low Protein), Nutricia Metabolics (Loprofin-Produkte) oder PKU-Versand-Huber angeboten.

Erlaubt

Bei der mäßig eiweißarmen Diät dürfen bestimmte eiweißarme Lebensmittel gegessen werden. Dazu zählen einige Gemüsesorten (Kohl, Spinat), Bananen, Kartoffeln, Kartoffelprodukte und Reis. Unbedenklich sind die nahezu eiweißfreien Lebensmittel wie Obst (z. B. Apfel, Birne, Melone), bestimmte Gemüsesorten (Blattsalat, Tomate, Gurke, Möhren, Kürbis), Zucker, Honig, Süßwaren ohne Gelatine, reine Pflanzenöle und -fette, Wasser, schwarzer Tee, schwarzer Kaffee und Limonaden.

Aminosäurenmischungen

Lebensnotwendige Aminosäuren werden über leucinfreie Aminosäurenmischungen zugeführt. Als bilanzierte Diät enthalten diese zusätzlich Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente, teilweise auch Kohlenhydrate oder Fette. Zusammen mit einer bedarfsgerechten zusätzlichen Zufuhr an Energie, essenziellen Fettsäuren sowie den erlaubten Mengen an Eiweiß aus anderen Lebensmitteln wird der Nährstoffbedarf gedeckt. Zur Verfügung stehen Produkte für alle Altersgruppen. Sie sind ohne Einschränkung verordnungsfähig.


Artikel teilen

Kommentare (0)

Kommentar schreiben

Die Meinung und Diskussion unserer Nutzer ist ausdrücklich erwünscht. Bitte achten Sie im Sinne einer angenehmen Kommunikation auf unsere Netiquette und Nutzungsbedingungen. Vielen Dank!

* Pflichtfeld

Apotheke und Marketing

APOTHEKE + MARKETING wendet sich an das Fachpersonal in der öffentlichen Apotheke, wobei das Magazin und die Webseite insbesondere auf das berufliche Informationsbedürfnis des Apothekers eingeht.

www.apotheke-und-marketing.de

Springer Medizin

Springermedizin.de ist das Fortbildungs- und Informationsportal für Ärzte und Gesundheitsberufe, das für Qualität, Aktualität und gesichertes Wissen steht. Das umfangreiche CME-Angebot und die gezielte Berichterstattung für alle Fachgebiete unterstützen den Arbeitsalltag.

www.springermedizin.de

Newsletter

Mit unserem Newsletter erhalten Sie Fachinformationen künftig frei Haus – wöchentlich und kostenlos.