29.09.2021

Multiple Sklerose: Betroffene unterstützen

von Dr. Claudia Bruhn

Die Diagnose trifft Menschen oft völlig unvorbereitet mitten in einer aktiven Phase des Lebens. Sie benötigen dann viel Unterstützung, nicht nur bei der Anwendung ihrer Medikamente.

© mauritius images / Science Photo Library / KKO

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  • Die Multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche, noch nicht heilbare Erkrankung des Zentralnervensystems.
  • Entzündliche Veränderungen in Gehirn und Rückenmark führen zu zahlreichen körperlichen Symptomen und Störungen in Organfunktionen, die sich nach und nach verschlechtern.
  • Zur Behandlung der Krankheitsschübe und zur Verbesserung des Erkrankungsverlaufs stehen zahlreiche orale und parenterale Wirkstoffe zur Verfügung.
  • Zusätzlich zur medikamentösen Therapie können rehabilitative, psychotherapeutische und alternative Verfahren das Leid der Betroffenen lindern.

Die Multiple Sklerose (MS) trifft am häufigsten Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und mehr Frauen als Männer. Eine Erkrankung im Kindesalter oder im höheren Lebensalter ist sehr selten. In Deutschland gibt es zurzeit zwischen 200 000 und 250 000 Patienten. Jedes Jahr kommen etwa 10 000 neu dazu. Weil der Verlauf der MS sehr verschieden sein kann, wird sie auch als „Krankheit der 1000 Gesichter“ bezeichnet. Die MS ist nicht heilbar. Es gibt aber viele verschiedene Medikamente, die die Beschwerden lindern können.

Ursachen

Die Multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS). Dabei wandern aktivierte weiße Blutkörperchen aus den Lymphknoten ins Blut, überwinden die Blut-Hirn-Schranke und gelangen in das ZNS. Dort reagieren sie mit bestimmten Eiweißstoffen. Die Folge sind Entzündungen und Schäden an den Hüllen (Myelinscheiden), die die Nervenbahnen umgeben (Demyelinisierung). Dadurch kommt es zu Funktionsausfällen in bestimmten Körperteilen und Organen. Die Auslöser der MS konnten noch nicht bis ins Letzte geklärt werden. Wissenschaftler sind sich aber sicher, dass mehrere Faktoren zusammenwirken müssen, damit die Erkrankung ausbricht. Dazu zählen Erbfaktoren, Umwelteinflüsse wie das Klima, Infektionen und der Lebensstil. Vor allem das Rauchen hat Studien zufolge einen negativen Einfluss auf Verlauf und Schweregrad der Erkrankung.

MS-Symptome

Die Symptome der Multiplen Sklerose können das Alltagsleben der Betroffenen stark belasten und bis zur Berufsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit führen. Je nachdem, welche Bereiche im ZNS von Entzündungen betroffen sind, treten Schwierigkeiten beim Stehen und Gehen, bei der Koordination von Armen und Beinen und beim Gleichgewicht halten auf. In weit fortgeschrittenen Stadien sind die Lähmungen so stark, dass MS-Patienten auf den Rollstuhl angewiesen sind. Viele Betroffene erhalten eine Frühberentung. Auch Probleme beim Sprechen oder Schlucken sind möglich. Sehr oft kommt es bei MS zu Störungen der Blasen- und Darmfunktion wie häufigem Harndrang, Verstopfung sowie Harn- oder Stuhlinkontinenz. MS-Patienten leiden unter Schmerzen, Kribbeln und Krämpfen. Sehstörungen (oft einseitig) gehören ebenfalls zu den typischen MS-Symptomen. Extrem belastend für MS-Patienten ist das Symptom Fatigue. Dabei handelt es sich um ein Gefühl von Kraftlosigkeit und starker Erschöpfung, das auch durch Ausruhen oder genügend Schlaf nicht verschwindet.

Diagnostik

Die Diagnostik der MS ist nicht einfach. Die Nervenärzte (Neurologen) gehen dabei so vor, dass zunächst andere Erkrankungen, die die Symptome hervorrufen könnten, ausgeschlossen werden. Mit bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomografie lassen sich entzündliche Veränderungen im Gehirn feststellen, Untersuchungen des Gehirnwassers (Liquor) bringen zusätzliche Klarheit.

Verlaufsformen der MS

Obwohl die Multiple Sklerose sehr unterschiedlich verlaufen kann, lassen sich drei Grundformen unterscheiden. Ein typisches Einteilungsmerkmal ist dabei, ob und wie häufig Schübe auftreten. Ein Schub ist bei der MS charakterisiert durch bereits bekannte oder neue MS-typische Symptome, die mindestens 24 Stunden lang anhalten und zu einem vorhergehenden Schub einen Abstand von 30 Tagen haben. Die Ursache sind frische Entzündungsherde im ZNS. Durchschnittlich alle zwei Jahre ist ein MS-Patient von einem Schub betroffen. Die Symptome können sich danach vollständig zurückbilden (komplette Remission) oder nur teilweise (inkomplette Remission). Zu den Auslösern eines Schubs zählen beispielsweise Infektionen, Hormonschwankungen, Operationen oder starke psychische Belastungen.

RRMS-- Die schubförmig-remittierende MS ist die häufigste Verlaufsform. Die Abkürzung RRMS steht für relapsing remitting multiple sclerosis. Schübe treten in unterschiedlich großen Abständen auf und bilden sich vollständig oder unvollständig zurück.

PPMS-- Diese Abkürzung steht für primär progrediente MS und betrifft nur etwa zehn bis 15 Prozent der MS-Patienten. Die Erkrankung verschlechtert sich von Beginn an kontinuierlich, Schübe kommen nur vereinzelt vor.

SPMS-- Die sekundär progrediente MS entwickelt sich aus der RRMS. Das bedeutet, dass es nach einer anfänglichen Phase mit Schüben und schubfreien Abschnitten zu einer kontinuierlichen Verschlechterung, also einer Zunahme der Behinderung, kommt.

Eine weitere Erscheinungsform der MS ist das klinisch isolierte Syndrom (KIS). Dabei lassen sich MS-typische Veränderungen im Gehirn nachweisen, aber nicht immer erfolgt ein Übergang in eine „richtige“ MS. Zu den typischen KIS-Symptomen zählen Gleichgewichts- und Sensibilitätsstörungen sowie Schwächegefühl in Armen und Beinen.

Arzneimittel

Die medikamentöse Behandlung der Multiplen Sklerose lässt sich in drei Gruppen einteilen: die Therapie des akuten Schubs, die verlaufsmodifizierende Therapie und die Therapie von Begleitsymptomen wie Schmerzen, Krämpfe, Darm- und Blasenstörungen. Die verlaufsmodifizierende Therapie ist eine Langzeitbehandlung mit oralen oder intravenösen Medikamenten. Sie hat das Ziel, die Häufigkeit und Schwere der Schübe zu reduzieren und damit den Verlauf der Erkrankung positiv zu beeinflussen.

Schubtherapie

Erleidet ein Patient einen akuten Schub, wird er stationär aufgenommen und mit Methylprednisolon als hoch dosierte Kurzinfusion über drei bis fünf Tage behandelt. Durch die stark entzündungshemmende Wirkung diesesCortisons werden die Symptome gelindert. Alternativ können auch Dexamethason oder Prednison intravenös verabreicht werden. Verträgt ein MS-Patient kein Cortison oder schlägt die Behandlung nicht an, können die Methoden Plasmapherese oder Immunadsorption zum Einsatz kommen. Dabei werden schädliche Eiweiße aus dem Blut herausgewaschen, ähnlich wie bei einer Dialyse.

Orale verlaufsmodifizierende Therapie

In oraler Form werden die Wirkstoffe Cladribin, Dimethylfumarat, Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Ponesimod und Teriflunomid eingesetzt. Dabei sind einige Vorsichtsmaßnahmen zu beachten, die PTA bei der Abgabe ansprechen können.

Cladribin-- Cladribin-Tabletten (Mavenclad ®) sind für Betroffene mit hochaktiver schubförmiger Multipler Sklerose zugelassen. Dieser Wirkstoff weist einige Besonderheiten auf. So wird die Dosis an das Körpergewicht angepasst. Außerdem wird nur über einen Zeitraum von zwei Jahren behandelt. In beiden Behandlungsjahren erhält der Patient jeweils am Anfang des ersten Monats und zu Beginn des zweiten Monats über vier bis fünf Tage Cladribin in seiner individuellen Einmaldosis.

Dimethylfumarat-- Dieses Medikament (Tecfidera ®) wird zweimal täglich als Kapsel im Ganzen eingenommen, darf weder geteilt noch zerdrückt werden. Gestartet wird mit einer niedrigen Anfangsdosis, um die Magen-Darm-Verträglichkeit zu verbessern. Nach der ersten Woche erhält der Patient die höhere Erhaltungsdosis. Dimethylfumarat wird oft besser vertragen, wenn die Kapseln zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden.

Modulatoren-- Die Wirkstoffe Fingolimod, Siponimod, Ozanimod und Ponesimod modulieren bestimmte Rezeptoren und sorgen dafür, dass weiße Blutkörperchen nicht aus den Lymphknoten in das ZNS auswandern können. Fingolimod (Gilenya ®) war das erste orale MS-Therapeutikum, Ponesimod (Ponvory ®) erhielt seine Zulassung im Juni 2021. Siponimod (Mayzent ®) wurde 2020 zugelassen und ist im Unterschied zu Fingolimod, Ozanimod (Zeposia ®) und Ponesimod derzeit nur zur sekundär progredienten Form der MS (SPMS) zugelassen.

Bei Siponimod ist vor allem auf Nebenwirkungen am Herzen zu achten. Deshalb wird die Dosis langsam über fünf Tage eingeschlichen (Titrationsphase). Die Patienten müssen sich genau an das vom Arzt verordnete Schema halten. Unterbricht ein Patient nach dem sechsten Tag die Erhaltungstherapie für vier oder mehr Tage, muss der Arzt davon Kenntnis haben. Denn dann wird wieder eine Titrationsphase durchgeführt. Weitere Vorsichtsmaßnahmen unter Siponimod-Behandlung sind Schutz vor UV-Strahlung, regelmäßige Blutdruckkon- trollen und die Untersuchung beim Augenarzt, sobald ungewöhnliche Sehstörungen auftreten.

Teriflunomid-- Auch Teriflunomid (Aubagio ®) ist bei RRMS gut wirksam. Bei diesem Medikament muss der Arzt besonders auf die Leberwerte der Patienten achten. Wenn unter der Therapie mit Teriflunomid beispielsweise Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen oder gelbliche Hautverfärbung auftreten, müssen die Patienten ihren Arzt umgehend darüber informieren.

Azathioprin-- (Imurek ®) ist nur noch zweite Wahl bei MS, wenn keine anderen Arzneimittel eingesetzt werden können.

Begleitmedikamente bei MS*

Symptome

Wirkstoffe

Präparateauswahl

Blasenstörungen

Tolterodin

Detrusitol

Verkrampfungen

Baclofen

Lioresal®

Nabiximols

Sativex®

neuropathische Schmerzen

Gabapentin

Neurontin®

Obstipation

Macrogol

Movicol®

Störungen der Sexualfunktion

Sildenafil

Viagra®

* beispielhafte Nennungen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit (Stand Lauer-Taxe: 14.09.2021)

Parenterale verlaufsmodifizierende Therapie

Die Beta-Interferone, Glatirameracetat sowie die monoklonalen Antikörper Natalizumab, Alemtuzumab und Ocrelizumab werden parenteral angewendet. Einige dieser Arzneimittel können sich die Patienten nach einer Schulung selbst verabreichen.

Beta-Interferone-- Zu Beta-Interferonen gibt es umfangreiche Erfahrungen bei der Multiplen Sklerose, denn sie werden schon sehr lange eingesetzt. Verfügbar sind Interferon beta-1a (z. B. Rebif ®, Avonex ®), Interferon beta-1b (z. B. Betaferon ®, Extavia ®) sowie pegyliertes Interferon beta-1a (z. B. Plegridy ®). Bei Letzterem ist das Interferon mit Polyethylenglykol (PEG) chemisch gekoppelt, wodurch eine längere Wirkdauer als beim nicht pegylierten Arzneistoff entsteht. Das Interferon beta 1a-Medikament Avonex ® wird intramuskulär gespritzt, alle anderen subkutan. Nach einer Schulung können sich die Patienten die Arzneimittel selbst verabreichen. Eine sehr bekannte Nebenwirkung der Interferontherapie sind grippeähnliche Symptome. Sie treten vor allem zu Behandlungsbeginn auf und klingen nach einigen Wochen ab. Zur besseren Verträglichkeit kann der Arzt fiebersenkende Analgetika (Paracetamol, Ibuprofen) verordnen. Sie sollten bereits eine Stunde vor der Injektion eingenommen werden, bei Bedarf bis zu acht Stunden danach.

SPMS-- Betaferon ®, Extavia ® sowie Mitoxantron (Ralenova ®), das als Infusion verabreicht wird, zählen zusätzlich zum oralen Siponimod zu den wenigen Optionen bei sekundär progredienter MS.

Glatirameracetat-- Auch Glatirameracetat (z. B. Copaxone ®, Clift ®) kann sich der Patient als Fertigspritze selbst verabreichen. Zur Sicherheit wird er beim ersten Mal noch von medizinischem Fachpersonal betreut. Wie bei anderen Injektionen kann es auch bei Glatirameracetat zu Reaktionen an der Einstichstelle wie Rötungen und Schwellungen kommen. Eine Besonderheit ist eine Nebenwirkung, die als subakute Postinjektionsreaktion bezeichnet wird. Es kann zu kurzzeitigem Herzrasen, Schweißausbrüchen und Blutdruckabfall kommen, doch ist erfahrungsgemäß nicht jeder Patient davon betroffen und wenn, dann nur einmalig.

Antikörper-- Natalizumab, Alemtuzumab und Ocrelizumab sind monoklonale Antikörper, die als Infusion verabreicht werden. Bei ihrer Anwendung sind von den Ärzten besondere Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. So kann die Behandlung mit Natalizumab (Tysabri ®) eine seltene Virusinfektion des Gehirns auslösen. Alemtuzumab (Lemtrada ®) muss wegen potenziell schwerwiegender Nebenwirkungen in einem Krankenhaus mit der Möglichkeit intensivmedizinischer Behandlung verabreicht werden. Ocrelizumab (Ocrevus ®) ist als einziger Wirkstoff sowohl bei schubförmiger MS als auch bei primär progredienter MS (PPMS) zugelassen.

Leitlinie

Kürzlich wurde die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose aktualisiert. Dabei erfolgte eine neue Einteilung der Therapeutika anhand ihrer Wirksamkeit gegen Schübe und fortschreitende Behinderung. So gehören Beta-Interferone, Dimethylfumarat, Glatirameracetat und Teriflunomid zur Kategorie 1, sie können die Schubrate im Vergleich zu Placebo um 30 bis 50 Prozent reduzieren. Für die Arzneimittel der Kategorie 2 (Cladribin, Fingolimod und Ozanimod) wurde eine relative Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Placebo von 50 bis 60 Prozent ermittelt. Die Kategorie 3 (Alemtuzumab, Ocrelizumab, Natalizumab) umfasst Substanzen mit einer Reduktion der Schubrate unter 60 Prozent im Vergleich zu Placebo oder über 40 Prozent im Vergleich zu Substanzen der Kategorie 1). Im Rahmen der „Krankheit der 1000 Gesichter“ können bei MS-Patienten ganz unterschiedliche Symptome auftreten. Einen Überblick über Medikamente zu ihrer Linderung gibt Tab. 1 (S. 44).

Beratung

Zusätzlich zu den Hinweisen, die PTA bei der Abgabe der MS-Medikamente geben können, sollte in der Beratung hinterfragt werden, ob die Betroffenen weitere Unterstützung benötigen. So kann die Apotheke beispielsweise Kontakt zu Selbsthilfegruppen vermitteln oder über die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung aufklären. Zudem finden sich auf der Webseite der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft viele Informationen zu den hier besprochenen Therapiemöglichkeiten und zusätzlich zu Rehabilitationsverfahren und alternativen Behandlungsmethoden.


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