Allergische Rhinitis: Hatschi!

Klassischerweise wird die AR in die saisonale, die ganzjährige sowie die berufsbedingte Form unterteilt. Da diese Einteilung jedoch nicht immer passt, unterscheidet die Weltgesundheitsorganisation WHO in ihrer Einteilung „Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA“ nach der Häufigkeit und Dauer der vorhandenen Symptome in intermittierende und persistierende allergische Rhinitis. Eine intermittierende AR hat symptomfreie Phasen, bei der persistierenden Form sind die Beschwerden dauerhaft vorhanden.

Je nach Ausprägung hat die Allergie Auswirkungen auf das Freizeit- und Sozialleben, die schulische Leistungsfähigkeit und die Arbeitsproduktivität der Betroffenen. Manche Allergiker müssen zum Beispiel während der Pollenflugsaison auf Freiluftsport verzichten. Ist die Nase verstopft, ist oftmals der nächtliche Schlaf gestört. Müdigkeit am Tag, möglicherweise verstärkt durch die Einnahme antihistaminerg wirkender Medikamente, stört die Konzentrationsfähigkeit in der Schule und bei der beruflichen Tätigkeit. In manchen Fällen sind auch die Augen von den allergischen Symptomen betroffen: Sie jucken, tränen oder brennen. Dann liegt eine Rhinokonjunktivitis vor, die das Wohlbefinden weiter einschränkt.

Zusätzlich zur Grunderkrankung entwickeln AR-Patienten oftmals noch weitere Krankheiten wie Asthma bronchiale, Lebensmittelallergien, atopisches Ekzem (atopische Dermatitis, Neurodermitis) oder eine chronische Rhinosinusitis. Auch das beeinflusst die Lebensqualität negativ.

Vor diesem Hintergrund wird klar, dass Heuschnupfen keine Befindlichkeitsstörung ist, sondern eine ernstzunehmende Krankheit. Er muss frühzeitig und konsequent therapiert werden.

Definition und Symptome

Die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie definiert die AR als eine symptomatische Überempfindlichkeitsreaktion der Nase, die infolge einer Allergenexposition durch eine IgE-vermittelte Entzündung der Nasenschleimhaut ausgelöst wird. Unterteilt wird die Entzündungsreaktion in eine Sofort- (<2 h) und eine Spätphase (3 – 4 h).

Liegt bereits eine Sensibilisierung vor, sorgt ein erneuter oder anhaltender Kontakt mit dem Allergen für eine rasche Freisetzung von Botenstoffen wie Histamin, Prostaglandinen und Leukotrienen aus den Mastzellen und basophilen Granulozyten. Das sorgt für die typischen Symptome Juckreiz der Nase, Niesen, Fließschnupfen und Schwellung der Nasenschleimhaut. Darüber hinaus aktivieren die Botenstoffe Entzündungs- und Immunzellen (T-Helfer-Zellen, T-Lymphozyten), die in die Nasenschleimhaut einwandern. Das wiederum führt dazu, dass Lymphozyten, eosinophile und basophile Granulozyten die Nasenschleimhaut infiltrieren. Mit einer zeitlichen Verzögerung von drei bis vier Stunden kann es daher erneut zu den typischen Heuschnupfensymptomen kommen. Oftmals sind diese sogar stärker ausgeprägt als bei der Sofortreaktion. Die Spätphase kann jedoch auch allein auftreten, also ohne vorangegangene Sofortreaktion.

Diagnostik

Laut der derzeit noch gültigen Leitlinie „Allergische Rhinokonjunktivitis“ (eine neue Leitlinie „Allergische Rhinitis“ wird derzeit erarbeitet und soll Ende September 2019 fertig sein) basiert die Diagnose AR auf einer charakteristischen Anamnese mit allergieverdächtigen Symptomen und den Ergebnissen diagnostischer Test. Standard ab einem Alter von sechs Jahren ist der Hauttest (z. B. Prick-Test). Bei diesem werden verschiedene Extrakte potenzieller Allergene in die Dermis eingebracht, um sie mit den dort vorhandenen Mastzellen in Kontakt zu bringen. Ein Allergiker reagiert daraufhin mit der Bildung von Quaddeln und Erythemen. Die Stärke der allergischen Reaktion wird nach etwa einer Viertelstunde beurteilt.

Fällt der Hauttest trotz starker Hinweise auf eine AR negativ aus oder sprechen andere Gründe gegen die Hauttestung, werden spezifische IgE-Antikörper im Serum bestimmt. Der IgE-Nachweis zeigt eine Sensibilisierung an, muss aber nicht zwingend klinisch relevant sein. Daher müssen für eine zuverlässige Diagnosestellung stets die Ergebnisse der Anamnese mit den klinischen Befunden und die der Hauttestung beziehungsweise der In-vitro-Testung herangezogen werden.

Wichtig-- Raten Sie Ihren Kunden, vor einem Hauttest H1-Antihistaminika mindestens drei Tage zuvor abzusetzen und keine glukokortikoidhaltigen Cremes oder Salben auf das Testareal aufzubringen. Denn beide unterdrücken die allergische Reaktion.

Kausale Therapie

Grundsätzlich ist es wichtig, den Patienten umfassend über seine allergische Erkrankung und mögliche Therapieoptionen aufzuklären. Das fördert die Therapietreue und damit auch den Behandlungserfolg. Einen kausalen Ansatz im Rahmen der Therapie der AR verfolgen die Allergenkarenz und die spezifische Immuntherapie (SIT). Sie zielen also auf die Ursache der Erkrankung ab.

Allergenkarenz

Das vollständige Meiden des auslösenden Allergens ist die beste Therapiemaßnahme. Das ist jedoch vor allem bei Vorliegen einer persistierenden AR kaum realisierbar. Tipps wie: die Urlaubsplanung nach dem Pollenflugkalender ausrichten oder im Falle einer Hausstaubmilbenallergie Encasings für Bettwäsche und Matratze nutzen, sind hingegen leicht durchführbar und können für Entlastung sorgen.

Spezifische Immuntherapie

Ziel der spezifischen Immuntherapie (SIT) ist es, durch die Gabe steigender Dosen des Allergens die Entwicklung einer Allergentoleranz zu erreichen. Dadurch wird der Körper langsam, aber permanent mit dem auslösenden Allergen konfrontiert. Es kommt zu zahlreichen immunologischen Veränderungen, die jedoch im Einzelnen noch nicht vollständig aufgeklärt sind. Ziel ist es, eine Gewöhnung zu erreichen, sodass ein erneuter Kontakt mit dem Allergen nicht mehr zu einer allergischen Reaktion führt.

Bei positivem Allergienachweis ist die SIT etwa ab einem Alter von fünf Jahren möglich. Es wird vor allem zwischen zwei Formen unterschieden: der subkutanen Immuntherapie (SCIT) und der sublingualen Immuntherapie (SLIT).

Subcutan

Bei der SCIT werden chemisch veränderte Allergen-Extrakte (Allergoide) sowie nicht modifizierte (unveränderte) Allergene unter die Haut gespritzt. In Deutschland sind dies in aller Regel Semidepot-Extrakte, bei denen die Allergene an einen Träger wie Aluminiumhydroxid, Tyrosin oder Calciumphosphat gekoppelt werden. Die Therapie sollte ganzjährig über einen Zeitraum von drei Jahren erfolgen. Die Dosen werden im Verlauf der Behandlung bis zu einer Erhaltungsdosis gesteigert.

Es gibt eine Kurzzeit-SCIT mit nicht modifizierten Allergenextrakten oder Allergoiden. Je nach Präparat gibt es unterschiedliche Therapieschemata. Zum Beispiel erhält der Patient vor der Pollenflugsaison in wöchentlichen Abständen insgesamt sieben Injektionen mit einer kontinuierlich gesteigerten Dosis. Die Therapie sollte in drei aufeinanderfolgenden Jahren rechtzeitig vor der Allergiesaison durchgeführt werden.

Sublingual

Bei einer SLIT werden überwiegend unveränderte abgeschwächte Allergenextrakte als Tropfen, Tablette oder Spray unter die Zuge gegeben, von wo aus sie über die Mundschleimhaut aufgenommen werden. Je nach Produkt werden sie mit einer kurzen oder ohne Dosiserhöhung angewandt und sollten zwischen einer bis drei Minuten unter der Zunge verbleiben, bevor sie geschluckt werden. Auch für die SLIT wird eine Therapiedauer von drei Jahren empfohlen.

Beratungswissen

Vorteile einer spezifischen Immuntherapie sind die Prävention von Neusensibilisierungen und eines allergischen Asthmas (Etagenwechsel). Raten Sie daher betroffenen Kunden, frühzeitig mit einer SIT zu beginnen. Die Behandlung ist umso erfolgversprechender, je mehr der folgenden Voraussetzungen erfüllt sind: schmales Allergenspektrum, Pollenallergie dominiert, keine Sensibilisierung gegen ganzjährige (perenniale) Allergenquellen, kurze Erkrankungsdauer, geringe Beteiligung der unteren Atemwege, junges Lebensalter.

Symptomatische Therapie

Die medikamentösen Therapieoptionen sind vielfältig, wirken alle aber nur gegen die Symptome. Dennoch kommt der Arzneimitteltherapie eine wichtige Bedeutung zu. Sie sollte – gerade auch mit Blick auf die Asthmaprävention – die ausreichende antientzündliche Behandlung zum Ziel haben. Bei der AR bewährt haben sich vor allem H1-Antihistaminika und intranasale Glukokortikoide. Auch Mastzellstabilisatoren (Cromone) kommen zum Einsatz.

Darüber hinaus gibt es ein Spektrum an naturheilkundlichen Optionen. Beispielhaft wird in diesem Artikel die Homöopathie betrachtet. Empfehlen Sie zudem Nasenspülungen mit isotonischer Salzlösung. So lassen sich Pollen und Schmutz leicht aus der Nase entfernen. Befeuchtende und pflegende Nasensprays mit Meersalzlösung, Ectoin oder Dexpanthenol schützen die Nasenschleimhaut vor dem Austrocknen.

H1-Antihistaminika

Histamin ist ein Abbauprodukt der Aminosäure Histidin. Es greift an vier verschiedenen Histamin-Rezeptoren an, wobei der H1-Rezeptor im Zusammenhang mit IgE-vermittelten Überempfindlichkeitsreaktionen die größte Rolle spielt. H1-Rezeptoren befinden sich zum Beispiel an Schleimhautschutzzellen, Blutgefäßen und der Bronchialmuskulatur. Wird der Rezeptor durch das aus den Mastzellen freigesetzte Histamin stimuliert, werden verschiedene Reaktionen in Gang gesetzt. Letztendlich lassen sich die Symptome Juckreiz, Hautrötung, Blutdruckabfall und Ödembildung oder allergisches Asthma bronchiale darauf zurückführen.

Wirkmechanismus

H1-Antihistaminika verdrängen Histamin kompetetiv vom H1-Rezeptor und heben dadurch dessen Wirkung auf (antihistaminerge Wirkung). Während ältere H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin und Doxylamin die H1-Rezeptoren sowohl peripher als auch zentral blockieren (NW Müdigkeit), greifen neuere (z. B. Azelastin, Cetirizin, Desloratadin, Fexofenadin, Ketotifen, Levocabastin, Loratadin, Levocetirizin, Rupatadin) wegen einer geringeren Lipophilie nahezu ausschließlich an peripheren Rezeptoren an. Dadurch entfällt der stark sedierende Effekt der H1-Antihistaminika der 1. Generation. Denn im zentralen Nervensystem kann Histamin seine wachhaltende Funktion weiterhin ausüben.

Bei IgE-vermittelten Allergien wie der AR wird den neueren H1-Antihistaminika der Vorzug gegeben. Diese stabilisieren in der Regel zusätzlich die Mastzellen. Darüber hinaus spricht für die neueren H1-Antihistaminika, dass in Studien entzündungshemmende Eigenschaften bestätigt werden konnten. Dabei sollen die antientzündlichen Effekte von der Stärke des H1-Rezeptor-Antagonismus abhängig sein und durchaus bei physiologischen Dosierungen auftreten, heißt es in der Leitlinie.

Darreichungsformen-- Die gebräuchlichste Darreichungsform der H1-Antihistaminika ist die Tablette, einige Substanzen stehen als Säfte zur Verfügung. Wirkstoffe wie Azelastin, Ketotifen und Levocabastin gibt es auch als Augen- und Nasentropfen beziehungsweise Nasensprays.

Wichtig-- Von manchen H1-Antihistaminika gibt es sowohl eine OTC- als auch eine verschreibungspflichtige Variante. Hier ist ein genauer Blick auf die Packung wichtig.

Beratungswissen

Raten Sie Kunden zur kontinuierlichen Einnahme. Studien zeigen, dass dies vorteilhafter ist als der bedarfsorientierte Einsatz bei Auftreten der Symptome. Die gängigsten H1-Antihistaminika für Kinder und Erwachsene sind Cetirizin und Loratadin. Deren Wirkung tritt schnell ein und hält lange an. Erwachsene nehmen einmal täglich eine Tablette, unabhängig von den Mahlzeiten. Bei Kindern unter sechs Jahren sind Cetirizintabletten (10 mg) keine geeignete Darreichungsform, da hier keine Möglichkeit zur Dosisanpassung besteht. Hier ist der Saft empfehlenswert. Für Sechs- bis Zwölfjährige wird zweimal täglich eine halbe Tablette empfohlen. Für Loratadintabletten (10 mg) gilt die Empfehlung: einmal täglich ab einem Körpergewicht von 30 Kilogramm.

Lokal angewendetes Azelastin wirkt schnell. Das Nasenspray wird ab sechs Jahre zur symptomatischen Behandlung eingesetzt: zweimal täglich ein Sprühstoß pro Nasenloch. Auch Nasenspray mit Levocabastin verringert schnell die Symptome der AR. Die übliche Dosierung ab einem Jahr beträgt zweimal täglich zwei Sprühstöße pro Nasenloch und kann bei stärkeren Beschwerden auf bis zu viermal täglich zwei Sprühstöße pro Nasenloch erhöht werden. Die Nasensprays sollten bei aufrechter Kopfhaltung in jedes Nasenloch eingesprüht werden.

Obstruktion der Nase-- Geht die AR mit einer Verstopfung der Nase einher, steht eine Kombination aus Cetirizin und Pseudoephedrin (Dekongestivum) als Retardtablette zur Verfügung (2 x tgl. 1 Tbl., max. 2 in 24 h), die die Nasenschleimhaut zusätzlich abschwellen lässt. Sie wird unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen und im Ganzen geschluckt. Allerdings ist diese Darreichungsform nicht geeignet für Kinder unter zwölf Jahren oder Erwachsene über 60 Jahren. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eingeschränkte Nieren- und Leberfunktionen oder Schwangerschaft schließen die Anwendung aus.

Glukokortikoide

Laut aktueller Leitlinie sind glukokortikoidhaltige Nasensprays bei intermittierender und persistierender AR bei Erwachsenen und Kindern besser wirksam als orale und nasale H1-Antihistaminika. Unterlegen sind sie hingegen, wenn allergische Augensymptome hinzukommen. Daher hält die derzeit noch gültige deutsche Leitlinie für diesen Fall eine Kombination von nasalem Glukokortikoid und systemischem H1-Antihistaminikum durchaus für sinnvoll. Ansonsten sollten nasal applizierte Glukokortikoide insbesondere bei persistierender mäßiger bis schwerer Symptomatik mit „zugeschwollene Nase“ (nasale Obs- truktion) eingesetzt werden. Als Nasenspray stehen beispielsweise Beclometason, Budesonid, Fluticason und Mometason zur Verfügung.

Auch ein Update der US-amerikanischen Therapieempfehlungen bei saisonaler AR aus dem Jahr 2017 legt Medizinern nahe, die alleinige nasale Glukokortikoidtherapie gegenüber der Kombinationstherapie mit oralen H1-Antihistaminika bei Kindern ab zwölf Jahren zu bevorzugen. Hier wird zudem eine nasal-nasale Kombination aus Glukokortikoid und H1-Antihistaminikum (separat oder als Fixkombination) befürwortet. Die First-Line-Anwendung oraler Antihistaminika in Monotherapie war allerdings nicht Gegenstand der überarbeiteten US-Leitlinie. Auch die Behandlung von Patienten mit milder saisonaler AR oder mit ganzjähriger allergischer Rhinitis wurde nicht thematisiert. Ebenso wurden keine Studien zur Therapie von Kindern berücksichtigt. Ob sich die amerikanischen Empfehlungen in der deutschen Aktualisierung der Leitlinie wiederfinden werden, bleibt abzuwarten.

Wirkmechanismus

Glukokortikoide greifen an mehreren Stellen in das Allergiegeschehen ein: Sie hemmen unter anderem die Synthese von Zytokinen und anderen entzündungsfördernden Botenstoffen, wirken also entzündungshemmend. Die zur nasalen Therapie bei AR eingesetzten Glukokortikoide haben eine geringe Bioverfügbarkeit und gelangen daher kaum in den Blutkreislauf. Laut Leitlinie ist daher bei nasaler Langzeitbehandlung von Kindern und Erwachsenen mit AR das Risiko systemischer Nebenwirkungen sehr gering. Die Packungsbeilage enthält dennoch den Hinweis darauf, dass entsprechende Nasensprays bei Infektionen der Nase, Herpesinfektionen im Bereich der Nasenschleimhaut oder bakteriellen Infektionen nur mit Vorsicht oder gar nicht eingesetzt werden sollten. Grund hierfür sind die immunsuppressiven Eigenschaften der Glukokortikoide.

Darreichungsformen-- Die Glukokortikoide zur lokalen Behandlung der AR sind als Nasensprays im Handel. Orale Glukokortikoide sollten hingegen nur in schwereren Fällen der AR angewendet werden.

Beratungswissen

Weisen Sie bei der Abgabe eines glukokortikoidhaltigen Nasensprays darauf hin, dass die Wirkung erst nach zwei bis drei Tagen einsetzt und es bis zum Erreichen des Wirkmaximums ein bis zwei Wochen dauern kann. Zur Überbrückung können alpha-Sympathomimetika wie Oxymetazolin oder Xylometazolin empfohlen werden, die die Gefäße der Nasenschleimhaut verengen und somit abschwellend wirken. Sie sollten jedoch maximal sieben Tage angewendet werden, da sonst die Gefahr von Gewöhnung besteht und die Schleimhaut nachhaltig geschädigt werden kann.

Bei der Anwendung von glukokortikoidhaltigen Nasensprays ist der regelmäßige Gebrauch wichtig, beispielsweise täglich bis die Pollensaison beendet ist. Studien zufolge kommt es auch bei einer längeren Anwendungsdauer nicht zu einem Dünnerwerden der Nasenschleimhaut (Atrophie). Und auch Mitteilungen über die Hemmung des Längenwachstums bei Kindern und Jugendlichen nach Langzeitgebrauch sind laut Leitlinie nicht haltbar.

Nasale OTC-Präparate sind nur für Erwachsene im Handel. Sie dürfen zur symptomatischen Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis ohne Rezept abgegeben werden, sofern ein Arzt die Erstdiagnose gestellt hat. Beclometason ist in einer Tagesdosis von 400 Mikrogramm im OTC-Sortiment erhältlich, Fluticason und Mometason in einer Tagesdosis von 200 Mikrogramm. Von den genannten Arzneistoffen existieren im Apothekensortiment jeweils auch verschreibungspflichtige Varianten, die auch für Kinder ab drei Jahre auf Rezept abgegeben werden können. Den Unterschied machen die Indikation, die Zielgruppe und die Höchstdosierung.

Richtig sprühen-- Die glukokortikoidhaltigen Nasensprays erfordern eine spezielle Anwendungstechnik: Nase reinigen. Flasche gut schütteln und Schutzkappe entfernen. Kopf nach vorne neigen und leicht nach unten auf die Schuhe blicken. Ausatmen durch die Nase und dann Sprühstoß auslösen. Dabei mit der linken Hand ins rechte Nasenloch sprühen und umgekehrt. So wird das Spray gegen die Nasenaußenwand gesprüht, was wiederum das Risiko für eine Atrophie der Schleimhaut und damit Nasenbluten verringert. Durch den Mund ausatmen. Nach der Applikation des Medikaments nicht stark hochziehen.

Mastzellstabilisatoren

Die Wirkstoffgruppe der Mastzellstabilisatoren (Cromone) umfasst Cromoglicinsäure (Di-Natrium-Cromoglicat, DNCG) und Nedocromil. Sie sind sehr gut verträglich und haben nahezu keine systemischen Nebenwirkungen, weswegen sie vor allem Schwangeren und Stillenden empfohlen werden.

Wirkmechanismus-- Die Wirkweise der Cromone ist nicht vollständig geklärt. Offenbar blockieren sie Calciumkanäle und calciumabhängige Chloridkanäle bei aktivierten Mastzellen. Auf diese Weise stabilisieren sie die Mastzellen, was dazu führt, dass weniger Histamin und andere Mediatoren ausgeschüttet werden. Darüber hinaus wird diskutiert, dass Cromone die Synthese bestimmter Zytokine in Makrophagen hemmen.

Darreichungsformen-- Mastzellstabilisatoren werden nach oraler Gabe praktisch nicht in den Körper aufgenommen. Zur Therapie der AR stehen Nasentropfen zur Verfügung; sind die Augen mitbetroffen, auch Augentropfen.

Beratungswissen

Cromone haben einen Nachteil gegenüber oralen oder topischen H1-Antihistaminika: Ihre Wirkung setzt verzögert ein und ist vergleichsweise schwach. Sie sind also eher prophylaktisch wirksam und müssen in aller Regel zwei- (Nedocromil) bis viermal (DNCG) täglich angewendet werden.

Homöopathie

Alternativen aus dem Bereich Homöopathie verfolgen einen ganzheitlichen Ansatz. Die Therapie soll die körperliche und seelische Verfassung bessern und die Abwehrkräfte stärken. Erfahrungsberichte fallen häufig positiv aus.

Auch einige Studien bescheinigen homöopathischen Methoden eine Berechtigung. So hat die gemeinnützige Karl und Veronica Carstens-Stiftung beispielsweise zwischen 1980 und 1989 sieben placebokontrollierte Doppelblindstudien und vier nicht placebokontrollierte Studien mit insgesamt 1038 Heuschnupfen-Patienten (752 Patienten placebokontrolliert) gefördert. Untersucht wurde die heuschnupfenlindernde Wirkung des homöopathischen Arzneimittels Galphimia glauca in verschiedenen Potenzen (C4, D6, C2, C4, LM4). Eine abschließende statische Auswertung aller Heuschnupfenprojekte ergab, dass die Verumeffekte von Galphimia glauca mit denen konventioneller H1-Antihistaminika und anderer antiallergischer Substanzen vergleichbar sind.