28.02.2018

Analgetika: Hau ab, Schmerz

von Petra Schicketanz

Analgetika gehören zu einer der wichtigsten Arzneimittelgruppen in der Apotheke. Sie dienen jedoch nur zur Symptomkontrolle und üblicherweise nicht zur Heilung. Hierzu gibt es viel Wissenswertes.

© Getty Images/iStockphoto

Fortbildung

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  • In der Selbstmedikation sollten nur akute, leicht bis mäßig starke Schmerzen mit bekannter Ursache behandelt werden.
  • Jede Schmerzattacke trainiert das Schmerzgedächtnis und bestärkt den Teufelskreis aus Schmerz, Angst und steigendem Analgetikabedarf.
  • Bei Schmerzmitteln wird stets die Substanz ausgewählt, die bei gleicher Schmerzlinderung die bessere Verträglichkeit und das geringste Nebenwirkungsrisiko für den Patienten besitzt.
  • Für die Analgesie wird immer die geringste, gerade noch ausreichend wirksame Dosierung angestrebt.

Die Beratung zu verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Analgetika nimmt in der Apotheke einen wichtigen Platz ein. Im Rahmen der Selbstmedikation sollten nur akute, leichte bis mittelschwere Schmerzen behandelt werden, sofern ihre Ursache bekannt ist. Die Auswahl eines geeigneten Schmerzmittels und die Frage, ob ein Arzt hinzugezogen werden sollte, hängen nicht nur von der Schmerzstärke und ihrer Ursache ab. Auch die voraussichtliche Dauer der Einnahme, Begleiterkrankungen, mögliche Arzneimittelwechselwirkungen und bekannte Unverträglichkeiten sind wichtige Aspekte. Sie müssen berücksichtigt werden, um den passenden Wirkstoff und die geeignete Darreichungsform zu finden und dabei das mögliche Risiko durch unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen so gering wie möglich zu halten.

WHO-Stufenschema

Natürlich ist es – sofern realisierbar – stets am sinnvollsten, zunächst die Ursachen zu beseitigen, damit Schmerz erst gar nicht entstehen kann. Das fordert auch das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO), das ursprünglich zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt wurde, längst aber auch als Grundlage zur allgemeinen Schmerztherapie dient. Demnach sollen stets erst die Möglichkeiten einer Stufe ausgeschöpft werden, bevor Mittel aus der nächsten Stufe zum Einsatz kommen. Ein Blick auf die Verschreibungspflicht der Wirkstoffe zeigt dabei die Grenzen der Selbstmedikation auf. Führen OTC-Analgetika (1. Stufe) nicht zum Erfolg, sollte ein Arzt hinzugezogen werden. Spätestens, wenn verschreibungspflichtige Mittel der 2. Stufe angebracht sind, ist dies ohnehin unausweichlich.

  • Stufe 1: nicht invasive Gabe von Nicht-Opioiden (d. h. keine Spritzen oder Infusionen)
  • Stufe 2: Kombination eines schwachen Opioids mit einem Nicht-Opioid
  • Stufe 3: Kombination eines starken Opioids mit einem Nicht-Opioid.

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Schmerzprophylaxe

In der Behandlung von chronischen oder tumorbedingten Schmerzen hat die Schmerzprophylaxe oberste Priorität. Denn jede Schmerzattacke führt in den Teufelskreis aus Schmerz, Angst und steigendem Analgetikabedarf. Sie trainiert das Schmerzgedächtnis. Geringere Reize zur Schmerzauslösung erfahren dadurch eine stärkere Schmerzantwort. Eine solche Entwicklung lässt sich nur durch eine individuell angepasste Prophylaxe verhindern.

Insgesamt wird bei jedem Mittel die geringste, noch ausreichend wirksame Dosierung angestrebt und jeweils die Subs- tanz ausgewählt, die bei gleicher analgetischer Wirkung die bessere Verträglichkeit aufweist oder für den Patienten ein geringeres Nebenwirkungsrisiko besitzt.

Wissen im Einsatz

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Therapeutika

Die Schmerztherapie soll Schmerzen so weit wie möglich lindern und die Lebensqualität verbessern. Sie zielt jedoch nicht darauf ab, eine Betäubung oder Lähmung hervorzurufen oder Reflexe auszuschalten. Generell werden zwei große Wirkstoffgruppen unterschieden: Nicht-Opioid-Analgetika und Opioide. Darüber hinaus werden auch andere Wirkstoffgruppen in der Schmerztherapie eingesetzt, wie Triptane bei Migräne oder Trizyklische Antidepressiva und vereinzelte Antikonvulsiva zur Behandlung neuropathischer Schmerzen.

Fragebogen

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Darreichungsformen-- Bei chronischen Schmerzen ist ein gleichmäßig hoher Wirkstoffspiegel wichtig, um Schmerzspitzen zu vermeiden, die im Nachhinein oft höhere Wirkstoffgaben erfordern als die Prophylaxe. Mit Hilfe retardierter Arzneiformen werden gleichmäßige Blutspiegel erzielt. Dafür gibt es Retardtabletten, Suppositorien, Wirkstoffpflaster und für Sondenpatienten Suspensionen. Akute Schmerzen und Schmerzspitzen erfordern hingegen eine schnelle Wirkstofffreisetzung. Diese ermöglichen Tropfen, Brause-, Lyo- und Buccal- tabletten, Lutscher, Nasensprays und Zubereitungen zur invasiven Applikation.

Nicht-Opioid-Analgetika

Die Wirkstoffe dieser Gruppe stillen den Schmerz, der meist infolge von Entzündungsreaktionen direkt am Schmerzrezeptor (Nozizeptor) entsteht. Früher wurden sie als „periphere Analgetika“ bezeichnet, was sich jedoch als fehlerhaft herausgestellt hat, denn die Wirkstoffe wirken nicht ausschließlich in der Körperperipherie. Auch die veraltete Bezeichnung „schwache Analgetika“ wird den Substanzen nicht gerecht, da sie im Einsatz bei Entzündungsschmerzen den Opioiden sogar überlegen sind. Neben der schmerzstillenden (analgetischen) Wirkung können auch eine fiebersenkende (antipyretische) und entzündungshemmende (antiphlogistische) Wirkung mit zum Wirkspektrum gehören.

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Empfehlen Sie Ihren Kunden mit belastungsabhängigen Entzündungsschmerzen, das Analgetikum stets vor einer geplanten Belastung wie Physiotherapie einzusetzen, um eine falsche Konditionierung (Bewegung = Schmerz) zu vermeiden.

NSAR

Genau diese drei Effekte erzielen die sauren, antiphlogistisch-antipyretischen Analgetika, besser bekannt als nicht steroidale Antirheumatika (NSAR oder NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drugs). Hierzu gehören Substanzen wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indometacin und Naproxen sowie selektive COX-2-Hemmer (Coxibe) wie Celecoxib und Etoricoxib.

Die Wirkstoffe greifen über eine Blockade des Enzyms Cyclooxygenase hemmend in die Biosynthese der Prostaglandine ein. Eine Absenkung der Prostaglandinspiegel wirkt entzündungshemmend und verringert die Empfindlichkeit von Nozizeptoren, was zur Schmerzreduktion führt. Außerdem ist Prostaglandin E2 (PGE2) der wichtigste körpereigene Botenstoff, der die thermoregulierenden Zellen im Hypothalamus auf eine Erhöhung der Körpertemperatur programmiert und Fieber auslöst. Nimmt seine Konzentration ab, wirkt das fiebersenkend. NSAR helfen nicht nur auf direktem Weg, Menstruationsschmerzen zu lindern. Über die verminderte Prostaglandinwirkung senken sie auch den Tonus der Gebärmutter (antidysmenorrhoischer Effekt).

COX-1 und COX-2-- Das Enzym Cyclooxygenase gibt es in zwei Isoformen, COX-1 und COX-2. COX-2 ist für die gewünschte Linderung von Schmerzen, Fieber und Entzündungszeichen verantwortlich, da das Enzym vermehrt im entzündeten Gewebe produziert wird. COX-1 ist dagegen permanent in Magen, Nieren und Thrombozyten aktiv. Das erklärt verschiedene gewünschte oder unerwünschte Nebenwirkungen.

Magenschleimhaut-- Da Prostaglan- dine die Zellen der Magenschleimhaut schützen und die Sekretion des ätzenden Magensaftes drosseln, wirken NSAR (über das Enzym COX-1 vermittelt) dem entgegen. Das kann Schäden an der Magenschleimhaut und Magengeschwüre auslösen.

Flüssigkeitshaushalt-- Prostaglandine fördern die Ausscheidung von Natriumionen über die Nieren. Eine Hemmung der COX-1-abhängigen Prostaglandinproduktion erhöht die Wasserretention. Das lässt den Blutdruck ansteigen und fördert Ödeme.

Thrombozyten-- Über das Enzym COX-1 lässt sich die Synthese von Thromboxan-A2 hemmen und damit die Thrombozytenaggregation reduzieren. Dieser gerinnungshemmende Effekt erhöht die Fließfähigkeit des Blutes. Das ist in der Infarktprophylaxe durchaus erwünscht. Stehen jedoch operative Eingriffe bevor, müssen die Medikamente fristgerecht abgesetzt werden, um die Blutungsneigung unter der Operation zu verringern. Als Trombozytenaggregationshemmer hat sich die Acetylsalicylsäure (ASS) hervorgetan, da sie bevorzugt COX-1 angreift und erst in hohen Dosierungen COX-2. Umgekehrt erhöhen sich die unerwünschten Nebenwirkungen, wenn ASS in hoher Dosierung bei Schmerzen zum Einsatz kommt.

TIPP!

Ein sensibles Thema ist die Arzneimittelberatung von Schwangeren und stillenden Frauen. Die Internetseite www.embryotox.de bietet umfassende Informationen und vermittelt den aktuellen wissenschaftlichen Kennt- nisstand zu mehr als 430 Arzneimitteln.

Nicht saure, antipyretische Analgetika

Diese Gruppe besteht aus nicht sauren Wirkstoffen wie Paracetamol und Metamizol, deren Wirkweise noch nicht abschließend geklärt ist. Ihre Wirkung erfolgt auf Rückenmarksebene nach Überwinden der Blut-Hirn-Schranke. Schmerzreize werden dort mit der Synthese von Prostaglandinen beantwortet. Nicht saure Analgetika greifen an dieser Stelle an und hemmen die PGE-Synthese. Sie besitzen nur geringen Einfluss auf die peripheren Cyclooxygenasen. Dementsprechend fehlen antientzündliche oder thrombozytenaggregationshemmende Effekte. Auch die gastrointestinalen Nebenwirkungen der NSAR können hier nicht beobachtet werden.

Paracetamol-- Die Substanz wirkt gut fiebersenkend und etwas schwächer schmerzstillend. In üblicher Dosierung ist Paracetamol gut verträglich und kann bei strenger Indikationsstellung auch Schwangeren und Stillenden verabreicht werden. Erwachsene erhalten 1000 Milligramm als Einzeldosis. Die Tageshöchstmenge von vier Gramm (60 mg/KgKG/24h) sollte wegen einer möglichen hepatotoxischen Wirkung nicht überschritten werden. In üblicher Dosierung wird der Wirkstoff über die gesunde Leber in Glucuronide und Sulfate überführt und ausgeschieden. Bei bestehender Lebererkrankung oder Überdosierung kann dieser Mechanismus überlastet sein, und es entstehen giftige Metabolite des Paracetamols. Auch diesen steht ein lebereigener Entgiftungsweg zur Verfügung. Ist dieser jedoch ebenfalls ausgereizt, kommt es zur Vergiftung und zum Absterben von Leberzellen. Selbstmordversuche mit Paracetamol sind keine Seltenheit, wenn auch die wenigsten davon tödlich enden. Um das Risiko einzudämmen, unterliegen seit dem 01.04.2009 Packungsgrößen ab zehn Gramm der Verschreibungspflicht.

Die wichtigsten Gegenanzeigen des Paracetamols sind Leber- und Nierenerkrankungen. Bei Mangelernährung, Dehydratation oder Alkoholmissbrauch sollte der Wirkstoff nicht verabreicht werden. Gleichzeitiger Alkoholkonsum ist zu meiden.

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Metamizol-- Neben einer hohen fiebersenkenden und schmerzstillenden Potenz und fehlender Entzündungshemmung besitzt Metamizol krampflösende Eigenschaften auf die glatte Muskulatur, besonders an Hohlorganen wie Harnleiter oder Gallengängen. Es ist zugelassen bei Tumorschmerzen, Koliken, starken Schmerzen und Fieber. Bei entsprechenden Bauchoperationen hilft es, Opioide einzusparen.

Insgesamt verfügt Metamizol über eine gute Verträglichkeit und schadet weder der Leber noch der Magenschleimhaut. Dennoch besitzt es zwei seltene, dafür umso gravierendere Nebenwirkungen: Bei zu schneller intravenöser Injektion kann die Substanz einen anaphylaktischen Schock auslösen. Dieser lässt sich vermeiden, indem der Wirkstoff unter Kreislaufüberwachung als Kurzinfusion über 30 bis 45 Minuten gegeben oder eine andere Applikationsform gewählt wird, wobei im Einzelfall auch hier allergische Reaktionen auftreten können.

Die zweite, unter Umständen tödliche Nebenwirkung des Metamizols ist die Agranulozytose. Dabei kommt es zu einer drastischen Verminderung der Granulozyten, einer Unterform der weißen Blutkörperchen. Es besteht schweres Krankheitsgefühl, Fieber mit Schüttelfrost, Entzündung der Rachenmandeln und Schleimhautschäden im Mund. Beim ersten Auftreten solcher Symptome unter Metamizoltherapie sollte unbedingt der behandelnde Arzt auf das eingenommene Schmerzmittel hingewiesen werden.

Flupirtin

Ein weiteres zentralwirksames Nicht-Opioid ist Flupirtin. Der Wirkstoff unterdrückt die Schmerzreizweiterleitung auf Rückenmarksebene. Es wirkt nicht entzündungshemmend, besitzt dafür aber schwach muskelrelaxierende Eigenschaften. Auch in therapeutischer Dosierung kann es selten zu einer lebensbedrohlichen, medikamenteninduzierten Leberschädigung kommen. Flupirtin ist nur als Ausweichmedikament zugelassen. Die Behandlung erfolgt unter Kontrolle der Leberwerte und darf zwei Wochen nicht überschreiten. Anfang Februar hat sich der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz bei der EMA dafür ausgesprochen, die Zulassung von Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Flupirtin zu widerrufen (Stand 13.02.2018).

Opioide

Schon seit der Jungsteinzeit wurde Opium zu medizinischen und kultischen Zwecken ge- und missbraucht. Der getrocknete Milchsaft des Schlafmohns (Papaver somniferum) enthält Alkaloide wie Morphin und Codein, die im menschlichen Körper an Opiat-Rezeptoren andocken und dort zahlreiche pharmakologische Effekte auslösen. Die im Opium enthaltenen Alkaloide nennt man Opiate. Opioide bezeichnen dagegen die Gesamtheit der natürlichen und synthetischen Substanzen, die an Opioidrezeptoren eine Wirkung entfalten. Hierzu zählen auch die körpereigenen Liganden, die nach dem bekanntesten Opiat, dem Morphin, als Endorphine (= endogene Morphine) bezeichnet werden. Sie werden im Körper bei extremem Stress freigesetzt.

Opioidrezeptoren

Das Grundprinzip in der Wirkung sämtlicher Opioide ist der Angriff an einem Opioidrezeptor. Von diesen gibt es verschiedene Subtypen, wobei die einzelnen Opioide eine unterschiedliche Affinität zu den jeweiligen Rezeptoren aufweisen. Die folgenden klinischen Effekte können durch eine Stimulation des jeweiligen Rezeptortyps erzielt werden:

  • μ-Rezeptor: Schmerzlinderung auf Gehirnebene (supraspinale Analgesie), Hustenstillung und Atemdepression, Pupillenengstellung (Miosis), Euphorie, Verlangsamung des Herzschlags, Erhöhung der Körpertemperatur und Ruhigstellung des Darms
  • ð-Rezeptor: Schmerzlinderung auf Rückenmarksebene (spinale Analgesie), Sedierung, Miosis
  • κ-Rezeptoren: spinale Analgesie, Atemdepression, Blutdrucksenkung, Erregung.

Eine Stimulation von μ- und K-Rezeptoren ist mit einer Toleranzentwicklung verbunden, durch die immer höhere Wirkstoffmengen zum Erreichen desselben Effekts benötigt werden. Dies geht mit der Entwicklung einer Abhängigkeit einher. Selbst wenn nach längerer Zeit das Therapieschema von einem μ-Agonisten wie Morphin oder Oxycodon auf Opioide mit partiellem μ-Antagonismus (z. B. Pentazocin) wechselt, können Entzugserscheinungen auftreten.

Basiswirkung

Verständlich werden die zahlreichen Opioid-Wirkungen, wenn man die Funktion der Endorphine betrachtet. Die körpereigenen Liganden am Opioid-Rezeptor sollen den Körper in höchster Not schützen, also dann, wenn die erste Stressantwort überfordert ist. Sie nehmen bei größten Verletzungen den Schmerz und fördern eine euphorische Stimmung, was einem psychogenen Schock mit Kreislaufversagen entgegenwirkt. Das vegetative Nervensystem wird aus dem „Fight-or-flight-Modus“ genommen, denn der Körper kämpft nun nicht mehr gegen einen äußeren Feind, sondern ringt ums bloße Überleben.

Endorphine drosseln die Atmung, dämpfen Hustenreize, senken die Aufmerksamkeit (Vigilanz) und vermindern drastisch die Darmbewegung. Eine Erregung des Brechzentrums hilft dem Körper, sich von Giftstoffen zu entledigen. Bei längerer Opiat-Gabe stellt sich dieser Effekt um, und das Brechzentrum wird gehemmt.

Nebenwirkungen

Vor allem bei Therapiebeginn lösen Opiate Brechreiz aus und wirken sedierend. Antrieb und Stimmung schwanken. Die kognitive und sensorische Leistungsfähigkeit sind eingeschränkt, was beim Bedienen von Maschinen und der Teilnahme am Straßenverkehr berücksichtigt werden muss. Der Blutdruck sinkt, Schwindel tritt auf, die Pupillen verengen sich (Miosis), zentrale Krampfanfälle sind möglich, ebenso Muskelsteifheit, Juckreiz und Schwitzen. Es kommt zu Harnverhalten, bei dem die Überfüllung der Blase aufgrund der eingetretenen Schmerzstillung nicht bemerkt wird.

Atemdepression-- Opioide führen dosisabhängig zu einer Atemdepression. Da Schmerzen das Atemzentrum stimulieren, ist der atemdepressive Effekt in der analgetischen Therapie geringer als beispielsweise beim Substanzmissbrauch. Besonders bei Patienten mit Lungenerkrankungen ist Vorsicht geboten, denn auch Bronchospasmen und Lungenödeme sind unter der Therapie möglich.

Verstopfung-- Vor allem bei langfristiger Gabe (Tumor- oder Palliativbehandlung) ist die begleitende spastische Obstipation ein großes Problem und muss in der Regel mit Abführmitteln behandelt werden.

Toleranz-- Bei längerer Anwendung passt sich der Körper durch eine Toleranzentwicklung an und benötigt höhere Dosierungen, um dieselbe Schmerzstillung zu erreichen. Gleichzeitig nehmen auch Übelkeit, Sedierung und Atemdepression ab, nicht jedoch die spastische Verstopfung.

Abhängigkeit-- Häufig fürchten Angehörige oder Patienten das Suchtpotenzial der Opioide und wollen daher lieber auf eine notwendige Schmerztherapie verzichten. Dabei ist psychische oder körperliche Abhängigkeit bei korrekt durchgeführter Therapie kein Problem.

In der Drogenszene sieht es da ganz anders aus. Dort werden die Substanzen (meist Heroin) nicht wegen ihrer analgetisierenden Wirkung eingesetzt, sondern wegen der rauschhaften Euphorie, die rasch zu einer psychischen Abhängigkeit führt. Zusammen mit der Toleranz entwickelt sich eine körperliche Abhängigkeit, die sich beim Auslassen der Substanzen durch heftige Entzugssymptome äußert.

Indikationen

Opioide sind Mittel der Wahl bei sehr starken Schmerzen. Daher werden sie nicht nur in der Tumortherapie eingesetzt, sondern auch bei Operationen, Neuropathien und anderen starken Schmerzzuständen. Insbesondere, wenn diese stark psychisch belastend sind, ist der beruhigende, psychosedierende Effekt von Vorteil. So helfen die Wirkstoffe beispielsweise bei Herzinfarkt und Lungenödem, die auftretende Angst zu nehmen, die ansonsten über das vegetative Nervensystem zur Stressantwort und Verschlimmerung der Symptome beiträgt.

Opioide dienen nicht nur als Schmerzmittel. Zum Teil können ihre Nebenwirkungen auch therapeutisch genutzt werden. So ist Codein beispielsweise auch ein wichtiges Antitussivum. Und der peristaltikhemmende Effekt auf den Darm wird mit dem Wirkstoff Loperamid längst in der Behandlung von Durchfall erfolgreich genutzt.

Substitution-- In der Substitutionstherapie wird die suchterzeugende Substanz (in der Regel Heroin) durch einen Vollagonisten vom μ-Rezeptor verdrängt. Wichtigstes Substitutionsmittel ist Methadon, das dem Patienten helfen soll, ohne körperliche Entzugssymptomatik auf die euphorisierende Wirkung des Suchtauslösers zu verzichten. Die orale Verabreichung ist dabei von größter Bedeutung, denn sie sorgt dafür, dass die Wirkstoffmoleküle zwar die Rezeptoren besetzen, aber nicht zu schnell anfluten, denn die für die psychische Abhängigkeit bedeutsame Euphorisierung geht mit einem raschen Anfluten im ZNS einher. Nicht immer lässt sich über die Substitution eine langfristige Abstinenz erreichen. Doch auch die Dauersubstitution mit begleitender Psychoedukation ist ein sinnvolles Therapieziel, da sie dem Patienten ermöglicht, ein sozial geregeltes Leben zu führen ohne milieutypische Gefahren wie Infektionen durch verunreinigte Nadeln oder Beschaffungskriminalität.

Kontraindikationen

Bei Ateminsuffizienz und im Koma dürfen Opioide nicht verabreicht werden. Relative Gegenanzeigen sind unter anderem eine bestehende Opiatabhängigkeit, Bewusstseinsstörungen, obstruktive Darmerkrankungen, Störungen der Atemfunktion, niedriger Blutdruck bei Flüssigkeitsmangel, Gallenwegserkrankungen, erhöhter Hirndruck oder zerebrale Krampfbereitschaft.

Wirkstoffspezifisch

Es gibt schwache und stark wirksame Opioide. Zu den schwach wirksamen der WHO-Stufe 2 zählen Wirkstoffe wie Codein, Dihydrocodein, Tilidin und Tramadol. Die stark wirksamen Opioide der WHO-Stufe 3 sind unter anderem Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Levomethadon, Fentanyl und Buprenorphin.

Ceiling-Effekt-- Mit Buprenorphin, einem partiellen Agonisten am μ-Rezeptor, lässt sich auch bei Dosissteigerung nicht dieselbe schmerzstillende Wirkung erreichen wie mit Morphin. Dieses Phänomen wird Ceiling-Effekt genannt (von engl.: Ceiling = Obergrenze). Das hat auch Vorteile. Denn auch unerwünschte, lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie die Atemdepression unterliegen diesem Ceiling-Effekt.

Opioidantagonisten-- Naloxon wirkt an allen Opiodrezeptoren antagonistisch und hat sich bei akuten Opiatvergiftungen bewährt. Bei diesen kommt es zur Trias Bewusstlosigkeit, Atemdepression und Miosis. Die Haut der Betroffenen färbt sich aufgrund des Sauerstoffmangels bläulich (Zyanose) und fühlt sich kalt an. Unbehandelt fällt der Vergiftete ins Koma und stirbt an Atemlähmung.

Faktum

  1. In der multimodalen Schmerztherapie werden chronische Schmerzen des Stütz- und Bewegungsapparates behandelt.
  2. Zum Einsatz kommen verschiedene Einzelmaßnahmen aus dem Bereich der körperlichen und psychologischen Therapie.
  3. Die Patienten lernen, mit ihren Schmerzen bewusst umzugehen und selbstbestimmt zu handeln.
  4. Überwindung von Angst und Vermeidungsverhalten sind wichtige Bestandteile des multimodalen Therapiekonzepts.

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