31.12.2020

Antikoagulanzien: Blut muss fließen

von Christopher Waxenegger

Die Wirkstoffgruppe der Antikoagulanzien ist heterogen und setzt sich aus vielen verschiedenen Arzneistoffen zusammen. Im Kundengespräch ist es deshalb wichtig, den Überblick zu bewahren, um den Patienten gut beraten zu können.

© BlackJack3D / Getty Images / iStock

Fortbildung

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  • Die Blutgerinnung ist ein lebensnotwendiger Prozess des Körpers, um verletzte Gefäße abzudichten und einen übermäßigen Blutverlust zu unterbinden.
  • Operationen, erworbene Erkrankungen oder eine gene- tische Veranlagung können Thromboembolien begünstigen. Die Gerinnungsfähigkeit des Blutes muss dann medikamentös kontrolliert werden.
  • Risiko-Scores helfen bei der Abschätzung der Blutungswahrscheinlichkeit, die bei den neueren DOAK/NOAK niedriger ist, als bei den älteren VKA.
  • Speziell bei der Abgabe von OTC-Präparaten sollte auf etwaige Interaktionen mit Gerinnungshemmern geachtet werden.

Die Hämostase (Blutstillung) ist ein lebensnotwendiger Prozess, welcher dem Körper im Fall einer Verletzung der Blutgefäße hilft, die betroffene Stelle abzudichten und zu verschließen. Ohne Hämostase würden schon kleinste Verletzungen zu schweren Blutungen führen. Dagegen können bei einer erhöhten Gerinnungsneigung des Blutes lebensbedrohliche Thromben (Blutgerinnsel) entstehen. In der antikoagulativen Therapie müssen Hemmung und Aktivierung der Hämostase deswegen aufeinander abgestimmt werden.

Lernziele Antikoagulanzien

Nach Lektüre dieser Lerneinheit wissen Sie ...

  • wie die Blutgerinnung im menschlichen Körper abläuft.
  • wieso die Blutgerinnung unter bestimmten Voraussetzungen unterdrückt werden muss.
  • welche Möglichkeiten der Gerinnungshemmung es gibt.
  • auf was im Zusammenhang mit gerinnungshemmenden Medikamenten geachtet werden muss.

Grundlagen

Die Blutstillung ist ein komplexer Prozess, denn sämtliche dafür notwendigen Gerinnungsfaktoren sind zu jeder Zeit im Blut vorhanden. Dennoch bleibt sie bei einer Verwundung auf ein lokales Gebiet beschränkt. Wie geht das?

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Blutgerinnung

Grundsätzlich kann die Blutgerinnung in die primäre und die sekundäre Hämostase eingeteilt werden. In der primären Phase heften sich Thrombozyten an die durch eine Verwundung freigelegten Kollagenfasern des Bindegewebes an, verschmelzen zu einer mehr oder weniger homogenen Masse und setzen Botenstoffe frei. Sofern der Gewebsdefekt nicht allzu groß ist, kann bereits durch diesen Thrombozytenpfropf der weitere Austritt von Blut verhindert werden. Die freigesetzten Botenstoffe bewirken eine lokale Gefäßverengung und drosseln die Blutversorgung des verletzten Gebietes.

In der sekundären Phase wird der noch instabile Thrombozytenpfropf verfestigt. Dies geschieht infolge einer Signalkaskade von zahlreichen Gerinnungsfaktoren, an deren Ende die Umwandlung von inaktivem Prothrombin in aktives Thrombin steht. Für diese Aktivierung ist der Gerinnungsfaktor X verantwortlich. In der Folge können unter der Einwirkung von aktivem Thrombin Fibrinstränge miteinander vernetzt werden, der Thrombozytenpfropf ist jetzt stabil. Schlussendlich ziehen sich die Fibrinfäden zusammen (Retraktion), wodurch sich die Wundränder einander annähern und der Thrombozytenpfropf noch weiter komprimiert wird.

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Abwägen der Antikoagulation

Die Gabe eines Medikaments zur Hemmung der Blutgerinnung bezeichnet man in der Medizin als Antikoagulation. Umgangssprachlich hat sich der Begriff „Blutverdünnung“ eingebürgert, obwohl es zu keiner Verdünnung im Sinne einer abnehmenden Viskosität des Blutes kommt, sondern die Gerinnungsfähigkeit abnimmt. Bevor jedoch Medikamente verabreicht werden, greifen Ärzte auf spezielle Risiko-Scores zurück, mit deren Hilfe sie die Wahrscheinlichkeit für potenziell tödliche Ereignisse beziehungsweise das Blutungsrisiko abschätzen. Der CHA2DS2-VASc-Score zum Beispiel wird für die Abschätzung des jährlichen Schlaganfallrisikos bei Menschen mit Vorhofflimmern herangezogen. In ihn fließen Informationen zu Begleiterkrankungen, Alter, frühere Schlaganfälle und Geschlecht ein. Zur Abschätzung des Blutungsrisikos wiederum eignet sich der HAS-BLED-Score, welcher ebenfalls Komorbiditäten, das Alter, bestimmte Medikamente sowie die Leber- und Nierenfunktion miteinschließt.

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Indikationen

Die Indikation für eine zeitlich begrenzte oder lebenslange Antikoagulation hängt wesentlich mit der zugrundeliegenden Diagnose zusammen. Generell kann zwischen einer vorbeugenden und einer therapeutischen Gabe von Antikoagulanzien differenziert werden. Oberstes Ziel bei beiden ist die Vermeidung von Thromboembolien, also ganzen oder teilweisen Verschlüssen von Gefäßen durch eingeschwemmte Blutgerinnsel.

Prophylaktisch

Bei einem vorbeugenden Einsatz von Antikoagulanzien wird versucht, das Auftreten von Gefäßverschlüssen in nicht alltäglichen Situationen zu verhindern und damit Folgeschäden zu vermeiden.

Operation-- Die jährliche Inzidenz von symptomatischen Thromboembolien in der Allgemeinbevölkerung, im Besonderen der tiefen Beinvenenthrombose (TVT), liegt in Deutschland bei rund 0,1 Prozent. Diese Zahlen beziehen sich allerdings nicht auf Krankenhauspatienten, bei denen insbesondere im Rahmen von operativen Eingriffen von einem vielfach höheren Risiko ausgegangen werden muss. Es überrascht daher nicht, dass die Inzidenz der TVT in dieser Risikogruppe, ohne medikamentöse Prophylaxe und je nach Eingriff, bei zehn bis 80 Prozent liegt. Da es keinen Test zur Ermittlung des tatsächlichen Risikos gibt und Gerinnsel bei Operationen spontan entstehen können, entscheidet man sich für eine risiko- adaptierte, zeitlich begrenzte Antikoagulation.

Herz-Katheter und Herz-Lungen-Maschine-- Das Legen eines Herzkatheters ist mittlerweile ein Routineeingriff: Ein dünnes Röhrchen wird über venöse oder arterielle Adern am Handgelenk, der Ellenbeuge oder der Hüfte eingeführt und bis zum Herz vorgeschoben, um dort beispielsweise die Sauerstoffkonzentration oder den Blutfluss zu messen.

Die Herz-Lungen-Maschine ersetzt für eine gewisse Zeit die Aufgabe der beiden Organe, etwa bei einer Operation am offenen Herzen. Das Blut verlässt hierbei den Körper, wird mit Sauerstoff angereichert sowie gefiltert und anschließend wieder zurückgeleitet. Beide Verfahren gehen mit einem erhöhten Thromboserisiko einher.

Neigung zu Thrombosen-- Die Neigung zu Thrombosen bezeichnet die Medizin als Thrombophilie. Diese Neigung kann genetisch bedingt oder aber erworben sein. Sie ist durch veränderte Eigenschaften des Blutes, des Blutplasmas, der Strömungsparameter oder der Gefäßwände charakterisiert. Zu den erblichen Ursachen zählen unter anderem das Faktor-V-Leiden oder ein Antithrombin-Mangel. Zu den erworbenen Thrombophilien gehören die heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) und Gerinnungsstörungen bei Tumorpatienten.

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Therapeutisch

Antikoagulanzien werden ebenso in der Behandlung von Erkrankungen eingesetzt, bei denen eine medikamentöse Senkung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes erwünscht ist. Meistens muss diese Therapie zeitlebens fortgeführt werden.

Vorhofflimmern-- Die häufigste Form einer Rhythmusstörung des Herzens ist Vorhofflimmern. Es kann vorübergehend oder dauerhaft auftreten. Der Großteil der Patienten, immerhin rund 70 Prozent, merkt nichts von dieser gestörten Erregungsleitung im Herzen. Die Symptome sind unspezifisch und umfassen Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, einen beschleunigten Puls und spürbares Herzklopfen. Die Diagnose wird mittels EKG gestellt. Vorhofflimmern steigert das Risiko für Schlaganfälle und Herzinsuffizienz und bedarf normalerweise einer dauerhaften Antikoagulation. Die Tatsache, dass allein in Deutschland 300 000 Menschen an dieser Herzrhythmusstörung erkrankt sind verdeutlicht, wieso Vorhofflimmern der häufigste Grund für eine therapeutische Gerinnungshemmung ist.

Rezidivprophylaxe-- Kam es in der Vergangenheit zu einem thromboembolischen Ereignis, steigt nachfolgend die Wahrscheinlichkeit für weitere Ereignisse derselben Art. Es ist deshalb unumgänglich, eine erneute Bildung von Embolien zu unterdrücken. In Abhängigkeit davon, wo der ursprüngliche Thrombus lokalisiert war, wird man sich für eine Thrombozytenaggregationshemmung (arterielle Thrombose) oder eine Hemmung von Gerinnungsfaktoren (venöse Thrombose) beziehungsweise eine Kombination aus beidem entscheiden.

Herzklappe-- Das menschliche Herz besitzt insgesamt zwei Segelklappen und zwei Taschenklappen. Erstere trennen den Vorhof von der Herzkammer, letztere die Kammer vom Ausstromgefäß. Herzklappen verhindern den Rückfluss des Blutes, wenn dieses von einem Kompartiment des Herzens ins nächste gelangt. Defekte Klappen können auf die Dauer eine Insuffizienz des Herzens verursachen und müssen dann ersetzt werden. So erfordern künstlich-mechanische Herzklappen aus Metall eine lebenslange Antikoagulation, künstlich-biologische Klappen lediglich für drei Monate.

Schwere Arteriosklerose-- Die koronare Herzkrankheit (KHK) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) sind im Prinzip auf dieselbe Ursache zurückzuführen: Arteriosklerose. Die Gefäßverkalkung zeigt sich bei einer KHK primär an den Herzkranzgefäßen, währenddessen bei der PAVK primär die peripheren Gefäße, vor allem in den Beinen, betroffen sind. Schwere Formen beider Erkrankungen gehen mit einer signifikant erhöhten Neigung für Gefäßverschlüsse einher (Gefahr eines Herzinfarktes oder eines Schlaganfalls).

Wussten Sie, dass ...

  • es in der Intensivmedizin auch noch andere Möglichkeiten zur Antikoagulation gibt?
  • diese Medikamente jedoch intravenös verabreicht werden müssen?
  • bei Auftreten einer HIT II Abkömmlinge von Hirudin zum Einsatz kommen, einer Substanz aus dem Speichel von Blutegeln?
  • es Antidote gegen Heparin bzw. DOAK/NOAK gibt, die bei Überdosierung zum Einsatz kommen?

Arzneistoffe

Therapeutische Verwendung finden Wirkstoffe aus der Klasse der Thrombozytenaggregationshemmer, welche streng genommen nicht zu den Antikoagulanzien gehören, aber eine enorme praktische Bedeutung zur Vermeidung von arteriellen Thrombosen besitzen und klassische Antikoagulanzien aus der Klasse der Vitamin-K-Antagonisten, der direkten/neuen oralen Antikoagulanzien und der Heparine.

Thrombozytenaggregationshemmer

Aufgrund dessen, dass sich arterielle Thromben häufig aus Plättchenthromben (Abscheidungsthromben) bilden, ist zur Verhütung derselben eine Hemmung der Thrombozytenfunktion unerlässlich. Dies kann durch mehrere Wirkstoffe erreicht werden.

Acetylsalicylsäure-- ASS ist nach wie vor der am häufigsten verordnete Thrombozytenaggregationshemmer. Ihre Wirkung beruht auf einer irreversiblen Blockade des Enzyms Cyklooxygenase-1 (COX-1) und der damit einhergehenden Unterdrückung der Thromboxansynthese (erwünscht) und Prostazyklinsynthese (unerwünscht). Das Verhältnis dieser beiden Einflüsse kann bei niedriger Dosierung (50 – 150 mg/d) in Richtung der erwünschten Hemmung der Thromboxansynthese verschoben werden. ASS ist fester Bestandteil der Sekundärprophylaxe von Herzinfarkten und Schlaganfällen und senkt die kardiovaskuläre Mortalität. Als Nebenwirkungen können Sodbrennen, gastrointestinale Probleme, Schwindel und Kopfschmerzen beobachtet werden.

Clopidogrel und Prasugrel-- Die ADP-Hemmstoffe Clopidogrel und Prasugrel hemmen die Aktivierung der Thrombozyten, indem sie die Bindung von Adenosindiphosphat (ADP) an seine Rezeptoren P2Y1 und P2Y12 blockieren. Die Bindung beider Wirkstoffe an diese Rezeptoren ist irreversibel, weshalb ihre Wirkung auch nach dem Absetzen der beiden Arzneistoffe weitere fünf bis sieben Tage lang anhält. Vor einer geplanten Operation muss dementsprechend rechtzeitig ans Absetzen gedacht werden.

Im Körper wird das Prodrug Clopidogrel zuerst enzymatisch bioaktiviert, bevor es wirksam ist.

Diese Bioaktivierung geschieht fast ausschließlich mithilfe von CYP2C19 und auch nur zu rund 15 Prozent. Hemmstoffe dieses Enzyms (z. B. Ibuprofen, Naproxen) oder genetisch bedingte Funktionsverluste können daher die Wirksamkeit von Clopidogrel deutlich einschränken. Im Gegensatz hierzu wird Prasugrel über mehrere Enzyme bioaktiviert, womit keine derartigen Interaktionen zu befürchten sind. Unerwünschte Nebenwirkungen bei beiden Substanzen sind gehäuft vorkommende Blutungen.

Ticagrelor-- Auch Ticagrelor blockiert den P2Y12-Rezeptor, es benötigt allerdings keine Bioaktivierung und ist ein reversibler Hemmstoff der Thrombozytenaktivierung. Die therapeutische Wirkung tritt also rasch ein und hält weniger lange an. Die Fachinformation empfiehlt sicherheitshalber dennoch ein Absetzen spätestens fünf Tage vor dem geplanten OP-Termin. Neben vermehrten Blutungen wurde bei Ticagrelor über Atemnot und verlangsamten Herzschlag berichtet.

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Lesen Sie ergänzend und thematisch passend zu unserer zertifizierten Fortbildung unseren englischen Beitrag "Keep the Blood Flowing".

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bereichern seit nunmehr fast 80 Jahren das Arsenal der Antikoagulanzien, darum ist sehr viel über ihre Wirkung und Nebenwirkungen bekannt. Die Notwendigkeit, ihre Effektivität mittels INR-Werts (International Normolized Ratio) zu kontrollieren, hat dazu beigetragen, dass VKA in jüngster Zeit immer mehr durch die neuen oralen Antikoagulanzien verdrängt werden. Trotzdem gibt es nach wie vor Indikationen, bei welchen einzig VKA zugelassen und geprüft sind. Hierzu zählen etwa eine künstliche mechanische Herzklappe oder Vorhofflimmern.

Phenprocoumon/Warfarin-- Alle VKA leiten sich strukturell von 4-Hydroxycumarin ab. Prinzipiell unterscheiden sie sich lediglich in ihrer Halbwertszeit im Körper. Diese beträgt bei Phenprocoumon, dem in Deutschland gebräuchlichsten VKA, 150 Stunden und bei Warfarin 36 Stunden. Ein weiteres VKA ist Acenocoumarol mit einer Halbwertszeit von zehn Stunden, der in Deutschland jedoch nicht auf dem Markt ist. Das Wissen um die Halbwertzeit ist wichtig für das rechtzeitige Absetzen vor geplanten Operationen, bei Phenprocoumon zum Beispiel sieben bis 14 Tage davor, in Abhängigkeit vom INR-Wert und das Nachholen der Einnahme, falls diese vergessen wurde. Ihre Wirkung beruht auf einer Hemmung des Enzyms Vitamin K1-Epoxidreduktase, das unter Beteiligung von Vitamin K Gerinnungsfaktoren in der Leber synthetisiert. Wird dieser Schritt unterbrochen, fehlen die Gerinnungsfaktoren für die Blutgerinnung, und die Gerinnungsneigung des Blutes nimmt ab. Das Nebenwirkungsspektrum umfasst eine steigende Blutungsgefahr bei höheren INR-Werten sowie reversiblen Haarausfall. Selten, aber gefürchtet sind Cumarin-Nekrosen der Haut, die sich typischerweise drei bis fünf Tage nach Therapiebeginn entwickeln .

INR-Wert-- Der INR-Wert spielt eine essenzielle Rolle in der Therapie mit VKA. Je nach Indikation werden verschiedene INR-Werte als Zielbereich festgelegt. Je höher dieser ist, desto stärker wird die Blutgerinnung unterdrückt. Bei gesunden Erwachsenen liegt der INR-Wert bei 0,85 bis 1,15. Bei Patienten, die mit Gerinnungshemmern behandelt werden, wird ein höherer Zielbereich angestrebt (z. B. bei tiefen Venenthrombosen: 2,0 bis 3,0). Inzwischen gibt es Geräte, mit welchen der INR-Wert nicht mehr nur beim Arzt, sondern auch zuhause gemessen werden kann. Eine Kontrolle erfolgt bei stabiler Einstellung dann alle drei bis vier Wochen. Dies ist einerseits notwendig, weil VKA eine geringe therapeutische Breite haben und extensiv über die Leber verstoffwechselt werden. Hinzu kommt der Einfluss von Vitamin-K-reichen Nahrungsmitteln. Andererseits ist für eine gleichbleibende Wirkung die regelmäßige Einnahme zwingend notwendig, die jedoch mit zunehmendem Alter gern vergessen wird.

DOAK/NOAK

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) beziehungsweise neue orale Antikoagulanzien (NOAK) haben die Vorteile eines schnellen Wirkeintritts, einer kurzen Wirkdauer und eines geringeren Interaktionspotenzials verglichen mit VKA. Außerdem sind keine Gerinnungskontrollen erforderlich, was Schulungsmaßnahmen auf ein Minimum reduziert. DOAK/NOAK sind bei der Mehrzahl der Indikationen mindestens so gut wirksam wie VKA, bei gleichzeitig weniger Blutungskomplikationen.

Faktor X-Hemmer-- Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban sind allesamt direkte Faktor-Xa (aktivierter Faktor X)-Inhibitoren. Dadurch blockieren sie die Aktivierung von Thrombin und somit die Vernetzung der Fibrinfäden. Die Resorption von Rivaroxaban ist nahrungsmittelabhängig, und der Wirkstoff sollte mit beziehungsweise kurz nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Apixaban wird beinahe unabhängig von der Nierenfunktion eliminiert und kann in verringerter Dosis selbst bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung noch eingesetzt werden. Edoxaban ist das einzige DOAK/NOAK, welches nur einmal pro Tag eingenommen werden muss. Wichtigste Nebenwirkung der Faktor-X-Hemmer ist ein erhöhtes Blutungsrisiko .

Thrombin-Hemmer-- Dabigatran ist bis dato der einzige oral verfügbare direkte Thrombin-Hemmstoff. Obwohl der genaue Wirkmechanismus ein anderer ist, wird Dabigatran zur Gruppe der DOAK/NOAK gerechnet und unterscheidet sich in der Praxis nicht wesentlich von den Faktor-X-Hemmstoffen. Entsprechend seinem Wirkungsmechanismus sind Blutungen die relevanteste Nebenwirkung.

Heparine

Bei den Heparinen handelt es sich um sulfatierte Mukopolysaccheride mit variabler Kettenlänge. Sie werden zu einem Großteil aus Schweinedarmmukosa gewonnen und müssen mangels peroraler Bioverfügbarkeit parenteral appliziert werden. Im Körper aktivieren Heparine im Anschluss das kleine Protein Antithrombin und verstärken dessen Wirkung um ein Vielfaches. Antithrombin ist für die Hemmung von Faktor X und Thrombin zuständig, was den gerinnungshemmenden Effekt der Heparine erklärt.

UFH/NMH-- Unfraktioniertes Heparin (UFH) besteht aus äußerst langen Mukopolysaccheridketten mit einem Molekulargewicht von durchschnittlich 15 000 Dalton. Seine Halbwertszeit beträgt etwa zwei Stunden, und die Bioverfügbarkeit liegt bei subkutaner Gabe, infolge der Interaktion mit Plasmaproteinen und Endothelzellen, bei 30 Prozent. Aus diesem Grund muss UFH zwei- bis dreimal täglich gespritzt werden, um eine gleichbleibende Gerinnungshemmung zu erzielen. Niedermolekulares Heparin (NMH) hingegen hat ein Molekulargewicht von circa 5000 Dalton (u. a. Enoxaparin, Nadroparin, Certoparin). Die Halbwertszeit von vier Stunden und die gute Bioverfügbarkeit von beinahe 100 Prozent nach subkutaner Injektion, machen eine einmal tägliche Gabe ausreichend. Berüchtigte Nebenwirkung von UFH ist eine heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II): Das ist eine massive Produktion von Antikörpern gegen UFH, die in einer Verklumpung der Heparin-Protein-Komplexe resultiert. Die Folge sind lebensbedrohliche Thrombosen im arteriellen und venösen System, die ein sofortiges Absetzen von UFH erforderlich machen. Bei NMH treten HIT II deutlich seltener auf.

Fondaparinux-- Das Pentasaccherid Fondaparinux mit einem spezifischen Molekulargewicht von 1728 Dalton ist ein synthetisch hergestelltes Heparin-Analogon, das selektiv Faktor X blockiert. Es ist das Mittel der Wahl bei größeren orthopädischen Eingriffen an den Beinen und muss wegen seiner langen Wirkdauer nur einmal pro Tag subkutan verabreicht werden. Fondaparinux steigert zwar die Blutungsgefahr, eine HIT II wie bei den Heparinen ist aber eine absolute Rarität und in der Literatur ausschließlich in Einzelfällen beschrieben.

Beratung

Die Beratung bei der Anwendung von Antikoagulanzien kann viel zum Verständnis des Patienten für seine Therapie und damit seiner Adhärenz beitragen. Darüber hinaus können frühzeitig Interaktionen mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln sowie unerwünschte Nebenwirkungen erkannt und vermieden werden. Die Auskunft über das genaue Vorgehen beim Nachholen der Einnahme von VKA vervollständigt die Beratungstätigkeit in der Apotheke.

Interaktionspotenzial

Wie alle Arzneimittel, so können auch Antikoagulanzien in Wechselwirkung mit anderen Arzneistoffen oder körpereigenen Enzymen treten. In diesem Zusammenhang ist jedoch bei „Blutverdünnern“ aufgrund lebensbedrohlicher Blutungen besondere Vorsicht angebracht. An erster Stelle möglicher Interaktionspartner stehen Wirkstoffe aus den Gruppen der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Antidepressiva) und Rheologika. Die kombinierte Einnahme ist mit einem additiven Blutungsrisiko vergesellschaftet. Des Weiteren können hoch dosierte Omega-3-Fettsäuren, Ginkgopräparate, Ginsengwurzel und Taigawurzel die Blutungsgefahr erhöhen. Zu beachten ist außerdem der Wurzelextrakt von Pelargonium sidoides (Kapland-Pelargonie). Dieser beinhaltet Cumarine und Phenolderivate, welche die gerinnungshemmende Wirkung von VKA intensivieren.

Enzyminteraktion-- Clopidogrel muss im Körper erst durch das Enzym CYP2C19 in die aktive Form überführt werden. CYP2C19-Hemmer wie Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und die Antidepressiva Fluoxetin und Fluvoxamin unterdrücken diese Bioaktivierung, wodurch die Thrombozytenaggregationshemmung abgeschwächt wird (Blut wird weniger „verdünnt“). Induktoren wie das Antiepileptikum Carbamazepin, Prednison oder Rifampicin hingegen fördern die Umsetzung und verstärken dadurch die Gefahr gefährlicher Blutungen.

Vorsicht ist weiter bei VKA geboten, die unter anderem über CYP3A4 und CYP2C9 abgebaut werden. Die Induktoren Carbamazepin, Rifampicin und Johanniskrautextrakt vermindern den INR-Wert, Hemmstoffe wie das Antipilzmittel Fluconazol und das Antiarrhythmikum Amiodaron erhöhen diesen und damit die Blutungsgefahr. Die simultane Einnahme von Sulfonylharnstoffen (orale Antidiabetika) oder Paracetamol kann den INR-Wert ebenso ansteigen lassen.

Anwendungshinweise

Die zum Teil komplizierten Einnahmeschemata bei VKA prädestinieren vor allem ältere Patienten, eine Einnahme zu vergessen. Kunden fragen deshalb gern in der Apotheke nach, ob es in Ordnung ist, die vergessene Dosis nachzuholen. Laut Beipackzettel sollte eine verabsäumte Einnahme von Phenprocoumon nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt nachgeholt werden. Erfahrungsgemäß ist das Nachholen der Dosis innerhalb von zwölf Stunden gängige Praxis. Bei Warfarin lautet die Angabe, die vergessene Dosis in den ersten zwölf Stunden einzunehmen, nach Überschreiten dieses Zeitraums erst wieder zum nächsten geplanten Einnahmezeitpunkt. Acenocoumarol kann der Gebrauchsinformation zufolge eingenommen werden, sobald man sich wieder daran erinnert, es sei denn, die Zeit zur Einnahme der nächsten Dosis ist beinahe erreicht.

Dass Vitamin K ein Schlüsselfaktor in der Synthese von Gerinnungsfaktoren ist, macht klar, wieso der übermäßige Verzehr von Vitamin-K-reichen Lebensmitteln wie grünem Blattgemüse, Spinat und grünen Kohlsorten unter VKA-Therapie vermieden werden soll. Gänzlich darauf verzichten muss man aber nicht, vielmehr sollte der Fokus auf einer gleichmäßigen Zufuhr liegen. Dies erleichtert die Einstellung des INR-Wertes. Bei Nahrungsergänzungsmitteln lohnt sich ein Blick auf die Zusammensetzung und die Auswahl eines Vitamin-K-freien Präparats.

Eine Besonderheit des DOAK/NOAK Dabigatran ist, dass es erst unmittelbar vor der Einnahme aus seiner Originalverpackung entnommen werden darf. Werden die Kapseln in einem Medikamentendosierer vorab gestellt, müssen diese einzeln mit einer Schere vom Blister abgetrennt und mitsamt der ursprünglichen Verpackung eingeordnet werden. Ansonsten zersetzt sich Dabigatran innerhalb kurzer Zeit.

Interessenskonflikt: Der Autor erklärt, dass keinerlei Interessenskonflikte bezüglich des Themas vorliegen.


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