30.04.2018

Antimykotika: Breites Spektrum

von Lina Quinten

Hautpilze sind lästig. Oft kehren die Infektionen immer wieder zurück. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick zu in der Selbstmedikation einsetzbaren Wirkstoffen und klinisch bedeutsamen Indikationen.

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  • Die meisten Pharmaka mit pilzselektiver Toxizität hemmen die Synthese des Ergosterols.
  • Dazu zählen Allylamine, Thiocarbamate, Azole und Morpholine.
  • Gegen Fußpilz helfen Bifonazol, Clotrimazol und Naftifin oder Terbinafin. (Single-Dose).
  • Nagelpilz kann in Eigenregie mit Bifonazol, Amorolfin oder Ciclopirox in unterschiedlich langen Zeiträumen behandelt werden.
  • Bei Vaginalmykosen hilft die Selbstmedikation mit Clotrimazol über ein (Single-Dose) bis drei Tage.

Pilzinfektionen zählen zu den häufigsten Infektionskrankheiten der Industriegesellschaft, werden von Betroffenen jedoch oft tabuisiert. Als Eukaryonten sind Pilze den Menschenzellen ähnlicher als beispielsweise Bakterien. Ihre feste Zellwand, der langsame Metabolismus sowie eine geringe Zellteilungsrate erschweren eine erfolgreiche Pharmakotherapie. Ist dem Pilz mit lokal wirksamen Medikamenten nicht beizukommen, muss zusätzlich systemisch therapiert werden.

Pilzinfektionen kommen häufig vor, sind lästig und mit einem Tabu belegt.

Wirkstoffe

Den idealen Angriffspunkt für Pharmaka mit pilzselektiver Toxizität bietet das Lipid Ergosterol, welches in der zytoplasmatischen Membran von Pilzen vorkommt. Beinahe alle topisch verwendeten und viele systemische Antimykotika sind Inhibitoren von Enzymen der Ergosterolbiosynthese (s. Grafik). Je nach Angriffspunkt und eingesetzter Konzentration wirken Antimykotika fungistatisch oder fungizid. Fungistatika verhindern lediglich Wachstum und Vermehrung der Pilze, fungizide Wirkstoffe dagegen töten diese ab.

Allylamine

Wirkstoffe sind Terbinafin und Naftifin. Sie hemmen das Enzym Squalen-Epoxidase. Dies hat zur Folge, dass Squalen, der Ausgangsstoff der Ergosterolbiosynthese, nicht weiter verarbeitet wird und sich in der Pilzzelle anhäuft. Durch die Anhäufung von Squalen sowie dem daraus resultierenden Mangel an Ergosterol stirbt die Pilzzelle (fungizid).

Naftifin wird ausschließlich äußerlich als Creme oder Gel, Terbinafin sowohl topisch als auch systemisch in Tablettenform (Rp) angewendet. Beide sind sehr lipophile Substanzen, die sich gut in Haut und Nägeln verteilen. Typische Indikationen sind daher Haut- und Nagelpilzinfektionen.

Thiocarbamate

Genau wie die Allylamine greift das Thiocarbamat Tolnaftat an der Squalen-Epoxidase an. Es wirkt spezifisch bei Dermatophyten und dem Schimmelpilz Aspergillus niger. Da es bei Hefepilzen (Candida-Arten) unwirksam ist, sollte es nur nach einem Erregernachweis beim Hautarzt eingesetzt werden. Zubereitungen als Creme und Lösung sind im Handel erhältlich.

Azole

Die Azol-Antimykotika greifen später als die Allylamine und die Thiocarbamate in die Ergosterolbiosynthese ein und wirken fungistatisch. Der Angriffspunkt der Azol-Antimykotika ist die 14-alpha-Sterol-Demethylase, ein Cytochrom-P450-Isoenzym der Erreger.

Leider ergeben sich aus dem Target mögliche Interaktionen bei oraler Einnahme: Humane CYP-Enzyme können ebenfalls gehemmt werden, wenn auch schwächer. Zahlreiche Interaktionen sind bekannt mit Pharmaka, die ebenfalls die CYP-Enzymaktivität beeinflussen oder die von CYP-Enzymen abgebaut werden (z. B. Benzodiazepine).

Chemisch kann man die Gruppe einteilen in Imidazole (heteroaromatischer Fünfring mit zwei Stickstoff-Atomen) und Triazole (heteroaromatischer Fünfring mit drei Stickstoff-Atomen), jeweils komplex substituiert.

Imidazole-- Wirkstoffe zur topischen Anwendung sind klassische OTC-Präparate. Wichtige Vertreter sind Bifonazol, Clotrimazol, Fenticonazol und Miconazol.

Triazole-- Sie sind verschreibungspflichtig und werden vom Arzt zur Therapie bei schwerwiegenden und systemischen Pilzinfektionen verwendet (z. B. Fluconazol, Voriconazol). Sie werden in der Regel oral, bei Systemmykosen jedoch initial intravenös verabreicht.

Morpholine

Das Amorolfin ist der einzige Vertreter der Morpholin-Derivate. Es inhibiert zwei Enzyme der Ergosterolbiosynthese und wirkt fungistatisch bis fungizid gegen Dermatophyten und Hefepilze. Es wird in Konzentrationen von 0,25 Prozent in Hautcremes und fünf Prozent in Nagellacken zur Selbstmedikation vermarktet.

Antimykotika

Polyene

Ein großer Lactonring mit einem lipophilen (Polyen) und einem hydrophilen Molekülteil (OH-Gruppen) – diese Molekülstruktur gibt den Makrolid-Polyenen die Eigenschaft, das Ergosterol zu binden. Die entstehenden Oligomere lagern sich in die Zellmembran der Pilze ein und bilden Poren, die permeabel für lebenswichtige Nährstoffe der Zelle sind, wie Zucker oder Proteine. Dadurch stirbt die Zelle ab.

Amphotericin B-- Es kann systemisch (intravenös) sowie topisch eingesetzt werden. Für die Behandlung von oberflächlichen Hefepilzinfektionen der Schleimhaut im Mund- und Rachenraum werden Lutschtabletten und Suspensionen angeboten, die rezeptpflichtig sind.

Nystatin-- Der Wirkstoff findet Anwendung bei Candidainfektionen von Gastrointestinaltrakt und Vagina. Er kommt als Mundgel oder Suspension häufig bei Mundsoor, in Kombination mit Zinkoxid bei Windeldermatitis und für die Behandlung von Darmpilzen in Tablettenform oder ebenfalls als Suspension, auch in der Selbstmedikation zum Einsatz. Dabei ist zu beachten, dass die Substanz nicht resorbiert wird und daher auch im Darm nur oberflächlich wirkt.

Ciclopirox

Ciclopirox ist mit seiner Pharmakologie ein Außenseiter. Es ist der einzige topische Wirkstoff gegen Pilze, der nicht am Ergosterol ansetzt. Es wirkt fungizid, indem es die Aufnahme essenzieller Zellbestandteile verhindert. Für die Therapie von Hautpilz, vulvovaginalen Candida-Infektionen sowie Nagelpilz sind jeweils zahlreiche Fertigarzneimittel verfügbar. Für die Selbstmedikation erhältlich sind Shampoos (1 – 1,5 %) und Nagellacke (8 %). Cremes und Lösungen (1 %) sind rezeptpflichtig.

Faktum

  1. Pilze können Antiinfektiva-Resistenzen entwickeln. Das spielt in der Intensivmedizin und der Onkologie eine Rolle.
  2. Allerdings fehlt Pilzen der Mechanismus zum Genaustausch. Resistenz kann nicht zwischen Stämmen ausgetauscht werden.
  3. Durch häufige, antimykotische Therapien können resistente Erreger selektiert werden.
  4. Dabei tauscht der Pilz unter anderem Ergosterol gegen ein anderes Lipid aus und ist so nicht mehr angreifbar.

Von Kopf bis Fuß

Dermatophyten sind Fadenpilze. Sie ernähren sich vom Keratin und den Kohlenhydraten der Haut und sind die häufigsten Erreger der Pilzinfektion, die man Tinea nennt. Aber auch Hefen oder Schimmelpilze können der Auslöser sein. Es ist daher besonders bei systemischer Therapie wichtig, dass der Arzt den Erreger identifiziert.

Pilzinfektion der freien Haut und der Füße

Der häufigste Hautpilz-Erreger ist Trichophyton rubrum. Je nach Lokalisation spricht man von Tinea corporis (freie Haut), Tinea faciei (Gesicht), Tinea inguinalis (Leiste) oder Tinea pedis (Fußpilz) etc. Am wohlsten fühlen sich die Pilze in Arealen mit feuchtwarmem Klima, zum Beispiel in Hautfalten.

Beim Arzt wird eine kleine Probe der erkrankten Hautstelle genommen, die sofort unter dem Mikroskop begutachtet oder für den Erregernachweis in Kultur gebracht wird. Lokal begrenzte Dermatophytosen werden für zwei bis drei Wochen zweimal täglich mit Imidazolen oder Ciclopirox behandelt. Je nach Infektionsort stehen verschiedene Arzneiformen zur Verfügung (z. B. Ciclopirox-Shampoo, Clotrimazol-Creme, Bifonazol-Spray). Bei großer Ausdehnung oder Rezidiv wird der Arzt zusätzlich eine systemische Behandlung einleiten, beispielsweise durch Itraconazol oder Terbinafin über mehrere Wochen.

Fußpilz

Die Füße, genauer die Zehenzwischenräume, sind der häufigste Infektionsort. Bis zu ein Drittel aller Erwachsenen sind Fußpilzpatienten, Tendenz steigend. Da die entsprechenden topischen Präparate nicht verschreibungspflichtig sind und stark beworben werden, werden Patienten häufig mit Selbstdiagnose und Präparatewunsch in Apotheken vorstellig.

Hier gilt es, die Grenzen der Selbstmedikation zu erkennen: ausbleibender Therapieerfolg, Rezidive, große Herde sowie Mykosen bei Kindern, Diabetikern und Immunkranken. Hier muss ein Arzt nach der Diagnose den Erreger bestimmen und eine orale Therapie erwägen. In unkomplizierten Fällen wird lokal mit älteren Azolen (Clotrimazol mehrmals/d) über mehrere Wochen therapiert. Der Trend geht jedoch zu patientenfreundlichen, einmal täglich anzuwendenden Formulierungen der neueren Stoffe Bifonazol und Naftifin oder sogar Single-Dose-Behandlungen mit Terbinafin.

Nagelpilz

Nagelpilz heißt in der Fachsprache Onychomykose. In der Selbstmedikation sind breit wirksame Antimykotika als Nagellack oder Creme im Angebot. Nagellacke enthalten fünf Prozent Amorolfin oder acht Prozent Ciclopirox. Sie werden über sechs bis zwölf Monate angewendet, bis der Nagel gesund nachgewachsen ist. Sehr viel kürzer angewendet wird eine Creme mit Harnstoff und Bifonazol (14 d), die vorderhand der Aufweichung/Entfernung der erkrankten Nagelteile dient. Eine antimykotische Nachbehandlung (4 W) mit Bifonazol-Creme folgt.

Vaginalpilz

Leider sind auch die Schleimhäute nicht gefeit vor Pilzinfektionen. Besonders Antibiotikatherapien und hohe Östrogenspiegel, wie sie vor allem im Zeitraum des Eisprungs und während der Schwangerschaft auftreten, begünstigen ein pilzfreundliches Scheidenmilieu. Zur Behandlung wird Clotrimazol als Vaginalcreme, Zäpfchen oder Vaginaltablette, meist in Kombination mit einer Creme für den äußeren Intimbereich, verwendet. Schemata über drei und sechs Tage (Rp) sind üblich, wobei auch hier der Trend zu kürzeren Regimes bis hin zur Einmalanwendung geht.


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