Homocystinurie: Lebensbedrohlich

Symptome und Diagnostik

Neugeborene machen zunächst einen altersgerechten Eindruck. Erste Anzeichen, wie eine Verschiebung der Augenlinse aus ihrer korrekten anatomischen Position oder eine Vergrößerung des Augapfels, zeigen sich frühestens im dritten Lebensjahr. Häufig geht dies mit einer starken Kurzsichtigkeit, Entwicklungsverzögerungen und Lernschwierigkeiten einher.

Charakteristisch ist zudem ein verstärktes Wachstum der Röhrenknochen in Armen und Beinen sowie der Hand- und Fingerknochen (Spinnenfingrigkeit). Skelettdeformationen (z. B. Skoliose, Kyphose) sind häufig. Ungefähr die Hälfte der Betroffenen leiden schon im Kindesalter an Osteoporose mit Wirbelbrüchen.

Der hohe Homocysteinspiegel lässt zudem dass Blut schneller gerinnen, sodass sich lebensgefährliche venöse und arterielle Thromboembolien mit hohem Risiko für Schlaganfälle und Herzinfarkte entwickeln können.

Besteht ein Verdacht auf Vorliegen der Stoffwechselerkrankung, können verschiedene Laborparameter zur Diagnosestellung herangezogen werden. Hierzu zählen der Nachweis von Homocystin im Urin, die Bestimmung der Homocystein- und Methionin-Konzentration im Blutplasma sowie eine Messung der CBS-Aktivität. Mittels Gentest lässt sich zudem der Enzymdefekt ursächlich nachweisen.

Therapie

Eine frühe Diagnose und eine frühe Behandlung können die Entstehung vieler der genannten Symptome verhindern und eine altersgerechte Entwicklung der Kinder gewährleisten. Wird die Diagnose erst spät gestellt, gilt es, ein Fortschreiten zu verhindern. Ziel jeder Behandlung ist die Senkung des Homocysteinspiegels im Blutplasma auf 60 bis 100 Mikromol pro Liter.

B-Vitamine

Die Art der Behandlung ist davon abhängig, ob der Patient auf Vitamin B6 anspricht (pyridoxin-responsive Homocystinurie) oder nicht (pyridoxin non-responsive Homocystinurie). Um herauszufinden, welcher Typ vorliegt, werden alle Patienten unmittelbar nach Diagnosestellung zunächst mit Vitamin B6 behandelt, die Blutwerte werden zeitnah und engmaschig kontrolliert.

Bei etwa der Hälfte der Patienten lässt sich die Restaktivität der CBS mit pharmakologischen Dosen (10 mg/kg KG/d bis max. 500 mg/d) steigern, sodass die Homocysteinkonzentration im Blutplasma sinkt und sich ggf. sogar normalisiert. Diese Patientengruppe benötigt außer Vitamin B6, Folat (in Form der synthetischen Folsäure) und Vitamin B12 in der Regel keine weitere Medikation. Folat und Vitamin B12 sind Cofaktoren im Methioninstoffwechsel. Sie unterstützen die Rückumwandlung von Homocystein in Methionin und helfen auf diesem Weg, die Homocysteinspiegel zu senken.

Patienten, die nur unzureichend auf eine hoch dosierte Vitamin-B6-Gabe reagieren, werden mit einer Kombination aus Vitamin B6, B12 und Folsäure, Betain und spezieller Diät behandelt.

Betain

Die natürlich in Lebensmitteln vorkommende Substanz (z. B. Brokkoli, Spinat, Rübenzuckermelasse) hilft ebenfalls bei der Rückumwandlung von Homocystein in Methionin und trägt dazu bei, die Homocysteinspiegel zu senken. 2007 wurde Betain in der Europäischen Union als Orphan drug für Patienten mit non-responsiver Homocystinurie zugelassen (Cystadane ^®, Rp, Orphan-drug-Status ausgelaufen). In der Regel kommen Dosen von 100 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag zum Einsatz, in Einzelfällen mehr als das Doppelte.

Diätetisch

Patienten, die nicht auf Vitamin B6 reagieren, müssen lebenslang ihre Methioninzufuhr kontrollieren und sich eiweißarm ernähren. Wie viel täglich zugeführt werden darf, ist von der Restaktivität der CBS, dem Alter, dem Gewicht und der aktuellen Stoffwechsellage des Patienten abhängig. Die erlaubte Menge wird in Stoffwechselzentren ermittelt (Methionin-Toleranz). Sie reicht in der Regel nicht aus, den Proteinbedarf zu decken. Daher müssen die Patienten eine methioninfreie Aminosäurenmischung einnehmen. Zusätzlich ist eine Supplementation mit der semiessenziellen Aminosäure Cystin erforderlich, da sie bei Homocystinurie ebenfalls eingeschränkt gebildet wird. Die meisten Aminosäurenmischungen sind deshalb mit Cystin angereichert (s. Tab.).

Lebensmittelauswahl

Die eiweißarme, methioninkontrollierte, cystinsupplementierte Diät erfordert viel Disziplin und Durchhaltevermögen und muss von Arzt und Ernährungsfachkraft begleitet werden.

Betroffene und Angehörige müssen die individuelle Methionin-Toleranz kennen, den Eiweiß- und Methioningehalt der Lebensmittel mithilfe von Tabellen berechnen und die Kost danach zusammenstellen.

Wird die Krankheit bereits im Säuglingsalter festgestellt, wird der Säugling für zwei bis vier Tage ausschließlich mit einer industriell hergestellten methioninfreien Spezialflaschennahrung gefüttert. Anschließend wird die Spezialnahrung mit der erlaubten Menge an Muttermilch beziehungsweise herkömm- licher Anfangsmilch ergänzt. Damit wird die bedarfsgerechte Zufuhr an Methionin sichergestellt.

Mit Einführung der Beikost muss dann der Eiweißgehalt der natürlichen Lebensmittel beachtet werden.

Tabu

Patienten müssen auf besonders eiweißreiche Lebensmittel wie Fleisch, Fisch, Eier, Hülsenfrüchte, Milch, Milch- und herkömmliche Getreideprodukte weitgehend verzichten. Sie enthalten hohe Mengen an Methionin.

Eingeschränkt erlaubt

Entsprechend der erlaubten Methioninmenge dürfen herkömmliche eiweißhaltige Lebensmittel in geringem Maße gegessen werden. Dazu zählen einige Gemüse- und Obstarten (z. B. Kohl, grüne Bohnen, Avocado, Banane), Trockenobst, Kartoffeln und Kartoffelprodukte, Nüsse, Samen, Sahne und Reis. Da damit eine ausreichende Energie-, Nährstoff- und Ballaststoffzufuhr nicht gewährleistet ist, müssen die Patienten ergänzend auf eiweißarme Speziallebensmittel zurückgreifen. Dazu zählen Brot, Teig- und Backwaren, Milchersatz und Wurstwaren mit einem Proteingehalt von unter einem Prozent. Entsprechende Produkte werden von Spezialbäckereien (z. B. Hammermühle, Spezialbäckerei Poensgen) und anderen Herstellern wie Dr. Schär (Mevalia Low Protein), Nutricia Metabolics (Loprofin-Produkte) oder PKU-Versand-Huber angeboten.

Erlaubt

Ohne Einschränkung dürfen wasserreiches Obst und Gemüse (z. B. Apfel, Melone, Blattsalate, Gurke, Tomate), Zucker, Honig, Süßwaren ohne Gelatine, reine Pflanzenöle und -fette, Wasser, schwarzer Tee, schwarzer Kaffee und Limonaden ohne Süßstoff konsumiert werden.

Aminosäurenmischungen

Lebensnotwendige Aminosäuren werden über methioninfreie, cystinsupplementierte Aminosäurenmischungen zugeführt. Als bilanzierte Diät enthalten diese zusätzlich Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente, teilweise auch Kohlenhydrate oder Fette. Zusammen mit einer bedarfsgerechten zusätzlichen Zufuhr an Energie, essenziellen Fettsäuren sowie den erlaubten Mengen an Eiweiß aus anderen Lebensmitteln wird der Nährstoffbedarf gedeckt. Zur Verfügung stehen Produkte von Geburt an bis ins Erwachsenenalter. Alle sind ohne Einschränkung verordnungsfähig.