30.05.2021

Lipidsenker: Runter mit dem Fett

von Dr. Claudia Bruhn

In diesem Beitrag geht es nicht ums Abnehmen, sondern um Medikamente, die zu hohe Blut-Lipid-Spiegel senken. Seit einiger Zeit sind weitere Alternativen zu Statinen verfügbar, die PTA kennen sollten.

© Getty Images/iStockphoto

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  • Lipidsenker werden eingesetzt, um überhöhte Konzentrationen von Cholesterol und Triglyceriden im Blut zu senken.
  • Damit sollen Betroffene vor Arteriosklerose und daraus entstehenden schwerwiegenden Erkrankungen geschützt werden.
  • Mittel der ersten Wahl sind Statine; falls die Wirkung nicht ausreicht, werden sie mit anderen Wirkstoffen kombiniert.
  • Relativ neu auf dem Markt sind Bempedoinsäure und Inclisiran.

Fette, die wir mit der Nahrung aufnehmen, sind lebenswichtig. Sie werden vor allem zur Energiegewinnung, zur Produktion von Hormonen, zum Aufbau von Zellmembranen, zur Aufnahme fettlöslicher Vitamine und als Energiespeicher benötigt. Weil Fette im Blut nicht löslich sind, bindet der Körper sie für den Transport zu den Zielorganen an Eiweiße. Dadurch entstehen Lipoproteine, die ganz unterschiedlich zusammengesetzt sind. Man unterscheidet Chylomikronen, Very-low-density-Lipoproteine (VLDL), Intermediate-density-Lipoproteine (IDL), Low-density-Lipoproteine (LDL), High-density-Lipoproteine (HDL) und Lipoprotein (a) (Lp[a]). Chylomikronen sind besonders reich an Triglyceriden, LDL enthalten viel Cholesterol. Sie transportieren nicht nur Cholesterol aus der Nahrung, sondern auch solches, das vom Körper in den Leberzellen selbst synthetisiert wurde.

Hyperlipoproteinämie

Bei einer Hyperlipoproteinämie liegt die Konzentration einer oder mehrerer der genannten Lipoproteine über dem Normbereich. Von besonderer Bedeutung ist dabei eine überhöhte LDL-Konzentration. LDL können sich in die Wände von arteriellen Blutgefäßen einlagern, wo sie teilweise oxidiert werden. Das ist ein Ausgangspunkt für die Bildung arteriosklerotischer Plaques. Je nach Art und Lage der betroffenen Blutgefäße können diese Ablagerungen zu Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) führen. Die Senkung überhöhter Blutfettwerte ist deshalb eine wichtige Maßnahme zur Verhinderung dieser lebensbedrohlichen Erkrankungen.

Lipidsenker

Die erste und wichtigste Maßnahme bei Hyperlipoproteinämie ist die Umstellung der Ernährung. Reicht eine lipidsenkende Diät nicht aus, verordnet der Arzt zusätzlich Medikamente (Lipidsenker), die an verschiedenen Stellen des Lipidstoffwechsels angreifen.

Statine

Die am häufigsten eingesetzte Wirkstoffgruppe sind die Statine. Ihr korrekter Name lautet Hydroxymethylglutaryl (HMG)-CoA-Reduktase-Inhibitoren. Weil alle Wirkstoffe die Endung -statin tragen, hat sich diese Kurzform durchgesetzt. Die HMG-CoA-Reduktase ist ein wichtiges Enzym bei der Cholesterolsynthese in den Leberzellen. Wird es gehemmt, steigt die Anzahl der LDL-Rezeptoren. Dadurch kann mehr Cholesterol aus dem Blut entfernt werden. Derzeit sind Simvastatin (z. B. Zocor®), Atorvastatin (z. B. Sortis®), Pravastatin(z. B. Pravastatin-1A Pharma), Fluvastatin (z. B. Locol®), Lovastatin (z. B. Lovastatin-ratiopharm®) und Rosuvastatin(z. B. Crestor®) verfügbar.

Dosiserhöhung-- Häufig kann bei einer medikamentösen Therapie durch eine Dosiserhöhung die Wirksamkeit deutlich gesteigert werden. Das ist bei den Statinen nicht der Fall. Obwohl mit diesen Wirkstoffen eine starke Senkung der Blutlipide möglich ist, vermag eine Verdoppelung der Dosis das LDL-Cholesterin im Blut nur um zusätzliche sechs Prozent zu verringern. Deshalb wenden die Ärzte eine andere Strategie an, wenn ein Statin nicht oder nicht mehr ausreichend wirkt: Sie kombinieren es mit einem anderen Lipidsenker.

Rotschimmelreis-- Die noch immer als „pflanzliche Cholesterolsenker“ beworbenen Nahrungsergänzungsmittel mit Rotschimmelreis enthalten Mona- colin A, das mit Lovastatin chemisch identisch ist. Von diesen Produkten sollte in der Apotheke abgeraten werden. Denn wenn Kunden mit erhöhten Blut- lipidspiegeln das vermeintlich harmlose Naturprodukt anwenden, können die gleichen Neben- und Wechselwirkungen wie bei Lovastatin auftreten.

Ezetimib

Ezetimib (Ezetrol®) ist ein Absorptionshemmer. Der Wirkstoff hemmt einen Transporter im Dünndarm, der für die Aufnahme von Cholesterol aus dem Dünndarm verantwortlich ist. Dadurch wird weniger Cholesterol absorbiert. Möglich ist eine Ezetimib-Monotherapie oder eine Therapie mit einer fixen Kombination mit einem Statin wie Simvastatin (z. B. Inegy ®) oder Rosuvastatin (z. B. Rosuzet ®).

Bempedoinsäure

Der neue Lipidsenker Bempedoinsäure ist seit November 2020 in Deutschland verfügbar: als Monopräparat (Nilemdo ®) und in Fixkombination mit Ezetimib (Nustendi ®). Zugelassen sind die beiden Arzneimittel begleitend zu einer Diät bei Erwachsenen, die unter primärer Hypercholesterolämie oder gemischter Dyslipidämie leiden. Sie können allein oder zusammen mit Statinen und weiteren lipidsenkenden Medikamenten verordnet werden. Sie werden auch eingesetzt, wenn Statine kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.

Mechanismus-- Bempedoinsäure hemmt das Enzym ATP-Citrat-Lyase. Dieses befindet sich auf dem Cholesterol-Syntheseweg vor der HMG-CoA-Reduktase, die durch Statine gehemmt wird. Um wirken zu können, muss Bempedoinsäure mithilfe des Enzyms ACSVL1 aktiviert werden. Dieses Enzym ist nur in der Leber aktiv, in Muskelzellen wird es nicht produziert. Deshalb kann Bempedoinsäure im Muskel nicht in seine aktive Form überführt werden und hat wahrscheinlich keine negativen Effekte auf die Muskelfunktion wie beispielsweise Muskelschwäche.

Vorsicht-- In der Schwangerschaft ist Bempedoinsäure kontraindiziert. Bei Therapiebeginn muss die Leberfunktion kontrolliert werden, da die Konzentration der Leber-Transaminasen ansteigen kann.

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PCSK9-Inhibitoren

Während Statine und Bempedoinsäure die Cholesterolsynthese hemmen, verstärken die PCSK9-Hemmer die Entfernung (Clearance) des Cholesterols aus dem Blutkreislauf. PCSK9 ist die Abkürzung für Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin Typ9 – ein Enzym, das hauptsächlich in der Leber gebildet und ins Blut abgegeben wird. PCSK9 fördert den Abbau von LDL-Rezeptoren in der Leber. Wird es gehemmt, stehen mehr LDL-Rezeptoren zur Verfügung, die LDL-Cholesterol „abfangen“ und in die Leberzellen aufnehmen können.

Wirkstoffe-- Bislang wurden die PCSK9-Hemmer Evolocumab (Repatha ®) und Alirocumab (Praluent ®) zugelassen. Es handelt sich dabei um monoklonale Antikörper, deren Therapiekosten weit über denen für Statine und andere Lipidsenker liegen. Beide Wirkstoffe können mit anderen Lipidsenkern kombiniert werden. Alirocumab wird subkutan alle zwei Wochen, Evolocumab entweder ein- oder zweimal pro Monat injiziert.

Inclisiran

Der neueste Wirkstoff gegen Hyper-cholesterolämie ist der RNA-SilencerInclisiran (Leqvio ®). Es handelt sich um ein Ribonukleinsäure(RNA)-Fragment, dessen Wirkung sich ebenfalls gegen PCSK9 richtet, wodurch mehr LDL-Rezeptoren zur Clearance von Cholesterol zur Verfügung stehen.

Mechanismus-- Die Wirkung von Inclisiran findet auf der RNA-Ebene statt. Inclisiran ist eine doppelsträngige kleine interferierende RNA (si-RNA), die in das Zellplasma von Hepatozyten eindringt. Nachdem sie dort in Einzelstränge aufgespalten wurde, tritt sie in Wechselwirkung mit der messenger-RNA (mRNA) des Gens, welches das PCSK9 kodiert, und zerstört dieses. Dadurch kann das Enzym nicht mehr gebildet werden.

Applikation-- Im Gegensatz zu den PCSK9-Hemmern wird Inclisiran nur zweimal pro Jahr subkutan verabreicht.

Fibrate

Anders als die anderen Lipidsenker verringern Fibrate die LDL-Plasmakonzentrationen nur geringfügig. Stattdessen senken sie die Triglyceridspiegel um ein Drittel bis um die Hälfte. Außerdem steigen die HDL-Spiegel an, wodurch ebenfalls das Arteriosklerose-Risiko sinkt. Denn HDL haben die Funktion, überschüssige Lipide aus der Peripherie in die Leber zurückzutransportieren, wo sie als Gallensäuren ausgeschieden werden.

Mechanismus-- Fibrate erhöhen die Aktivität des Enzyms Lipoproteinlipase im Muskel. Dadurch wird mehr VLDL über IDL zu LDL umgewandelt. Die dabei freigesetzten Fettsäuren werden in Leber- und Muskelzellen aufgenommen und dort abgebaut.

Wirkstoffe-- Derzeit werden Bezafibrat (z. B. Cedur ®), Fenofibrat (z. B. Lipidil ®) und Gemfibrocil (Gevilon ®) eingesetzt. Seit Einführung der Statine zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen haben die Fibrate an Bedeutung verloren.

Ionenaustauscher

Der Ionenaustauscher Colestyramin(z. B. Quantalan ®) und das Polymer Colesevelam (Cholestagel ®) binden nach oraler Einnahme Gallensäuren im Darm. Dadurch können diese nicht mehr, wie normalerweise, rückresorbiert werden; es erfolgt eine Ausscheidung mit den Fäzes. Die Folge ist ein Mangel an Gallensäuren. Der Körper leitet daraufhin eine Neusynthese aus Cholesterol ein, was zu einer starken Abnahme der Cholesterolkonzentration in der Leber führt. Als Gegenreaktion wird die Anzahl der LDL-Rezeptoren an den Leberzellen erhöht und mehr LDL aus dem Blut aufgenommen.


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