01.04.2018

Rückenschmerzen: Kreuzlahm

von Lina Quinten

Beinahe jeder Deutsche ist einmal im Leben Opfer von Rückenschmerzen. Rund ein Drittel aller Fehltage ist auf sie zurückzuführen. Die Nationale Versorgungsleitlinie nicht spezifischer Kreuzschmerz soll Abhilfe schaffen.

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Der Rücken bildet ein Gleichgewicht zwischen Beweglichkeit und Stabilität. Zentrales Bauelement ist die Wirbelsäule. Sie besteht aus 24 freien Wirbeln, dem Kreuzbein und dem Steißbein. Die sieben Halswirbel sowie die fünf Lendenwirbel bilden eine Krümmung nach vorne (Lordose). Dahingegen sind die zwölf Brustwirbel und die fünf verwachsenen Wirbel des Kreuzbeins nach hinten gekrümmt (Kyphose). Diese Doppel-S-Form bildet ein federndes System. Zwischen den Wirbelkörpern sitzen zusätzliche Stoßdämpfer aus Bindegewebe: die Bandscheiben. An den Berührungspunkten zweier benachbarter Wirbel finden sich Gelenkflächen. Die Wirbelbogengelenke, auch Facettengelenke oder Zwischenwirbelgelenke genannt, finden sich an den Kontaktpunkten der kleinen Gelenkfortsätze des Wirbelbogens. Die Unkovertebralgelenke der Halswirbelsäule bilden sich, wo sich seitliche Erhebungen der Wirbelkörper der Halswirbel drei bis sieben berühren.

Weitere wichtige Gelenke sind die Verbindung zum Schädel durch das obere und untere Kopfgelenk sowie das Iliosakralgelenk oder Kreuzbein-Darmbein-Gelenk. Hier findet die Kraftübertragung auf das Becken statt. Einzeln betrachtet haben die Gelenke der Wirbelsäule einen kleinen Bewegungsspielraum. Als Einheit erlauben sie jedoch Bewegung in alle Richtungen: beugen und strecken, neigen zu beiden Seiten sowie Rotation. Gut geschützt vor dieser Flexibilität liegt das Rückenmark im Spinalkanal, der durch die Wirbelbögen gebildet ist. Durch die Zwischenwirbellöcher, den Platz zwischen den Wirbelkörpern und den Gelenkfortsätzen, treten die Spinalnerven aus. Ein enges Korsett aus Muskeln, eingebettet in derbe bindegewebige Häute, die Faszien sowie zahlreiche Bänder geben dem System Stabilität.

Dimensionen des Schmerzes

Rückenschmerzen können nach Lokalisation (HWS-Syndrom, BWS-Syndrom oder Lumbalsyndrom) klassifiziert werden. Klinisch relevant ist vor allem die Einteilung in spezifische und nicht spezifische Rückenschmerzen sowie akute (kürzer als sechs Wochen), subakute und chronische (länger als sechs Wochen) Verläufe. Für die mit Abstand häufigste Diagnose hat das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin die Nationale Versorgungsleitlinie nicht spezifischer Kreuzschmerz (NVL) erarbeitet. Mit ihr sollen unnötige diagnostische und therapeutische Maßnahmen verhindert und so die Kosten gesenkt werden. Weitere Ziele sind die Vereinheitlichung der Versorgung und die Betonung eines ganzheitlichen Ansatzes, der neben körperlichen auch soziale und psychische Aspekte frühzeitig mit einbezieht.

Nicht spezifisch, aber komplex

Bemerkenswert an der NVL ist die Diagnose eines nicht spezifischen Kreuzschmerzes „bis auf Weiteres“. Wird beim akut schmerzhaften Patienten durch Anamnese und körperliche Untersuchung kein Hinweis auf eine Ursache gefunden, so wird keine weitere Diagnostik (z. B. Röntgen) durchgeführt. Tauchen jedoch red flags, also Zusatzsymptome, auf, werden bildgebende oder labormedizinische Untersuchungen angestellt. Symptome, die als red flags auf Notsituationen hinweisen, können Ihnen auch in der Apotheke auffallen.

Es kann schwierig sein, den Betroffenen zu vermitteln, dass ihre Schmerzen als ernste Erkrankung anerkannt werden, obwohl zunächst keine weitere Bildgebung veranlasst wird. Versuchen Sie gegebenenfalls, auf die große Bedeutung der medikamentösen und Bewegungstherapie einzugehen. Der Hinweis, dass Kreuzschmerzen ein sehr häufiges Leiden mit guten Chancen auf eine spontane Ausheilung sind, kann hilfreich sein.

Ursachen für Rückenschmerzen

  • Frakturen (Unfälle, bekannte Osteoporose, Steroidbehandlung)
  • Infektionen (Fieber, Schüttelfrost, bekannte Infektion, Immunsuppression)
  • Nervenschäden (Taubheit, Empfindungsstörungen, Lähmungen)
  • Tumore (bekannte Krebserkrankung, hohes Lebensalter nächtlicher Schmerz)
  • Spondyloarthritis (Schmerzen >12 Wochen, Morgensteifigkeit, chronisch-entzündliche Grunderkrankungen)
  • organische Erkrankungen (Kreislaufschwäche: atypischer Myokardinfarkt, vorangegangene Blasenentzündung: Nierenbeckenentzündung)

Medikamentöse Therapie

Damit der Betroffene schnell wieder in Bewegung kommt, werden die Schmerzen symptomatisch behandelt. Dazu werden nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) in der niedrigst wirksamen Dosis und für so kurze Zeit wie möglich empfohlen. Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac und Acetylsalicylsäure kommen in Frage.

Metamizol und COX-2-Hemmer (Coxibe, z. B. Celecoxib, RP) können gemäß Leitlinie angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert oder unwirksam sind. Von Paracetamol und Flupirtin (Marktrücknahme empfohlen) wird abgeraten. Vor allem bei längerer Einnahme von NSAR ist ein Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) indiziert.

Als Phytotherapeutika werden nur Weidenrindepräparate in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen empfohlen. Für Teufelskrallepräparate ebenso wie für Vitaminpräparate aus Uridinmonophosphat (UMP), Vitamin B12 und Folsäure ist kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis gegeben.

Gemäß Leitlinie können Capsaicinpflaster und -cremes im Rahmen des Selbstmanagements angewendet werden.

Der OTC-Klassiker, das Diclofenacgel, wird von den Ärzten aufgrund zu niedriger Wirksamkeit nicht empfohlen. Im Rahmen der Selbstmedikation schätzen sie seine Anwendung jedoch als vertretbar ein.

Nonivamid, Methylnicotinat, Salicylate, Beinwellwurzelextrakt und ätherische Öle werden im Rahmen der Selbstmedikation häufig angewendet.

RP-Arzneimittel nur in Ausnahmen

Bei der Verordnung von Opioidanalgetika übt die NVL große Zurückhaltung. Nur in Spezialfällen wird eine Kann-Empfehlung ausgesprochen. Betont wird die multimodale Begleitung der Opioidtherapie, beispielsweise durch Psychotherapie und Bewegungstherapie. Explizit abgeraten wird von der Verwendung von Opioidpflastern für Rückenschmerzen.

Auch die Muskelrelaxanzien, die früher häufig für den akuten, nicht spezifischen Kreuzschmerz (Hexenschuss) verschrieben wurden, kommen nicht gut weg. Benzodiazepine werden nicht mehr empfohlen, insbesondere nicht beim chronischen Schmerz.

In besonderen Fällen kann die Verschreibung von Antidepressiva (chronische Schmerzen und komorbide Depression oder Schlafstörungen) und Antiepileptika (chronische nicht spezifische Kreuzschmerzen mit neuropathischer Komponente) indiziert sein. Zugelassen sind dafür mehrere Nicht-selektive Monoamin-Wiederaufnahme-Hemmer (NSMRI) wie Amitriptylin und Imipramin. Gabapentin, Pregabalin und Carbamazepin in der Schmerztherapie stellen einen Off-label-Use dar.

Prävention

Die Rückenprobleme belasten nicht nur Betroffene. Hohe Diagnostik- und Therapiekosten sowie Arbeitsausfall verursachen enorme Gesundheitskosten. Daher sind wirksame präventive Maßnahmen von großem Interesse. Zu den Risikofaktoren für die Entstehung und Persistenz von Rückenschmerzen zählen weibliches Geschlecht und Übergewicht, unergonomische Haltung am Arbeitsplatz, geringes Einkommen, Arbeitsplatzunzufriedenheit und Depressivität.

Den mit Abstand stärksten Risikofaktor stellen aber vorangegangene Rückenschmerzen dar. Hier setzt die Prävention an: Sie soll durch Maßnahmen Rezidive und Chronifizierung von akuten Rückenschmerzen verhindern. Zu diesen Maßnahmen zählen Ergonomie (Arbeitsplatzanpassung, Hilfsmittel), bewegungsbezogene Konzepte (Sport, Rückengymnastik), Aufklärung (Rückenschule), der Einsatz von Orthesen und Hilfsmitteln (Stützgürtel, Schuheinlagen) sowie kombinierte Ansätze. Aufgrund einer schwierigen Studienlage ist es nicht einfach, die beste Art der Prävention zu bestimmen. Die NVL kommt daher nur zu zwei starken Empfehlungen: Die Betroffenen sollten zur Bewegung (nicht wie früher zu Bettruhe) angehalten werden. Und: Welche Art von körperlicher Ertüchtigung gewählt wird, soll sich nach den Gegebenheiten und Vorlieben des Patienten richten.


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