30.08.2018

Serie Onkologie in der Apotheke: Schwanger mit Brustkrebs

von Dr. Gudrun Heyn

Schwangere mit Brustkrebs haben die gleichen Überlebenschancen wie nicht schwangere Kranke. Selbst in der Schwangerschaft können sie eine Chemotherapie bekommen und ihr Kind gesund auf die Welt bringen.

© AndreaObzerova/Getty Images/iStock (Symbolbild mit Fotomodell)

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  • Brustkrebs ist die häufigste bösartige Tumorkrankheit in der Schwangerschaft. Die meisten Schwangeren benötigen eine Chemotherapie.
  • Ab der 14. Schwangerschaftswoche ist eine Chemotherapie möglich. Anthracycline und Taxane dürfen verabreicht werden.
  • Die Substanz Methotrexat, eine Anti-HER2-Therapie und eine endokrine Therapie sind laut den Empfehlungen der AGO kontraindiziert.
  • Wenn möglich, ist zwischen der letzten Chemotherapie und der Entbindung eine Zeitspanne von drei Wochen einzuhalten.

Bei schwangeren Frauen ist die Diagnose Brustkrebs zumeist kein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch. Mediziner müssen jedoch zwischen dem Wohl der Mutter und dem Wohl des Ungeborenen genau abwägen. Durch die Schwangerschaft sind die therapeutischen Möglichkeiten eingeschränkt, denn alle Chemotherapeutika sind potenziell fruchtschädigend (teratogen) und erbgutschädigend (mutagen).

Lässt sich die Behandlung nicht auf den Zeitraum nach der Entbindung verschieben, ist die Wahl des richtigen Zeitfensters für die Therapie entscheidend. Auch bei der Wahl der Therapeutika müssen Mediziner einiges beachten. Mit ihrem Fachwissen können PTA die oft stark verunsicherten Frauen unterstützen und ihnen etwas die Angst vor einer Therapie nehmen.

TIPP!

Raten Sie betroffenen Kundinnen, die Fragen zum Fehlbildungsrisiko der von ihnen einzunehmenden Medikamente haben, sich an die „Beratungsstelle für Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit“ des Universitätsklinikums Ulm zu wenden.

Hintergrund

Brustkrebs ist der häufigste bösartige Tumor der Frau und die häufigste Krebserkrankung in der Schwangerschaft. Von 100 000 Schwangeren erhalten etwa fünf die Diagnose Mammakarzinom. Die Tendenz ist steigend, denn das Durchschnittsalter schwangerer Frauen steigt seit Jahren stetig an. Je älter sie sind, desto höher ist das Risiko für eine Krebserkrankung. Im Mittel sind Schwangere mit Mammakarzinom bei der Diagnosestellung 40 Jahre alt.

Überlebenschancen

Die Schwangerschaft beeinflusst die Überlebenschancen nicht, wenn die Kranken eine Behandlung beispielsweise nach den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) erhalten. Bei der Diagnosestellung finden Mediziner jedoch oft größere Tumoren als bei nicht schwangeren Frauen. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen sind bereits die Lymphknoten befallen. Und die Tumoren sind häufig G3-Tumoren. Das heißt, sie sind aggressiver und wachsen schneller als Tumoren mit besser ausdifferenziertem Gewebe (G1- oder G2-Tumoren). Um das Rückfallrisiko nach der Operation zu minimieren, benötigen Schwangere daher zumeist eine Chemotherapie.

Therapie

Wie bei Nichtschwangeren auch richtet sich die Therapie nach dem Tumorstadium. Zur Feststellung von Knochenmetastasen sollte eine Knochenszintigrafie wegen der Strahlen- und Kontrastmittelbelastung jedoch erst nach der Geburt durchgeführt werden. Eine Diagnostik mit bildgebenden Verfahren wie Mammografie und Sonografie (Ultraschall) gilt dagegen als unbedenklich. Mit Hilfe von Ultraschall können Mediziner beispielsweise auch Lebermetastasen erkennen.

Operation

Die operative Entfernung des Tumors erfolgt in gleicher Weise wie bei Nichtschwangeren. Selbst eine Entfernung des Wächterlymphknotens (Sentinel-Lymphknoten) zur Feststellung von Lymphknotenmetastasen ist möglich. Um ihn zu finden, ist eine radioaktive Markierung erforderlich. Dazu sollte laut den aktuellen Empfehlungen der AGO zur „Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit primärem und metastasiertem Brustkrebs“ bei Schwangeren nur die Substanz Technetium verwendet werden. Stillende Frauen sollten nach der Lymphknotenentfernung 24 Stunden nicht stillen.

Eine chirurgische Behandlung ist zu jedem Zeitpunkt während einer Schwangerschaft durchführbar. Von einer Strahlentherapie während der Schwangerschaft rät die AGO dagegen ab.

Serie: Onkologie in der Apotheke

09_18: Mammakarzinom und Schwangerschaft
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Chemotherapie

Eine Besonderheit in der Schwangerschaft ist die Berücksichtigung des Gestationsalters (Alter des ungeborenen Kindes) bei der Therapie. Eine Chemotherapie vor (neoadjuvante Situation) oder nach der Operation (adjuvante Situation) darf erst nach der 14. Schwangerschaftswoche erfolgen. Der Grund ist, dass sich im ersten Schwangerschaftsdrittel (erstes Trimenon) die Organe des Kindes entwickeln. Vor allem vom Tag 15 bis zum Tag 56 nach der Befruchtung sind die Zellen besonders sensibel gegenüber schädigenden Subs- tanzen (Noxen). In der ersten Schwangerschaftsphase ist bei einer Chemotherapie das Risiko von Organfehlbildungen und Fehlgeburten daher deutlich höher als im zweiten oder dritten Trimenon.

Geprüftes Ansprechen-- Am Universitätsklinikum Düsseldorf nutzen Mediziner wie Dr. Jessica Salmen, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, bei Schwangeren häufig eine neoadjuvante Chemotherapie. Vor der Operation können sie mit Hilfe von Ultraschall überprüfen, ob der Tumor während der Therapie kleiner wird oder ob er weiter wächst. Bei etwa zwei bis drei Prozent der Kranken kommt es zu keinem Ansprechen, weshalb die behandelnden Ärzte andere Therapieoptionen einsetzen müssen als geplant, erklärt die Gynäkologin.

Geeignete Substanzen

Im zweiten und dritten Trimenon gehören Zytostatika aus der Gruppe der Anthracycline wie Epirubicin (z. B. Bendaepi ®, Epimedac ®) und der Taxane wie Paclitaxel (z. B. Paclitaxel onkovis, Paclitaxel Stragen) zu den Substanzen, die Mediziner verabreichen können. Die AGO empfiehlt anthracyclinhaltige Kombinationen wie das AC-Schema mit dem Anthrazyklin Adriamycin (syn.: Doxorubicin) in Kombination mit dem Alkylanz Cyclophosphamid und das EC-Schema mit Epirubicin in Kombination mit Cyclophosphamid. Bei schwangeren Brustkrebskranken sind sie gut untersuchte Standardregime. Die Dosis ist genauso hoch wie bei nicht schwangeren Kranken. Zur Berechnung der Dosis wird das aktuelle Gewicht der Patientin zugrunde gelegt.

„Die Kranken vertragen die Therapie viel besser als außerhalb der Schwangerschaft“, sagte Salmen. Der Grund ist die veränderte Verstoffwechselung von Substanzen. Nach der Geburt ist keine erhöhte Rate an Fehlbildungen feststellbar. Auch befürchtete Langzeitfolgen im Jugend- und Erwachsenenalter wie eine erhöhte Rate an Herzproblemen (Kardiotoxizität) oder Unfruchtbarkeit wurde bislang nicht beobachtet.

Weniger gut ist die Datenlage bei Taxanen wie Docetaxel oder Paclitaxel. Möglicherweise sind sie im dritten Trimenon einer Schwangerschaft weniger effektiv. Der Grund ist die Verstoffwechselung der Taxane über das Enzym Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4), und die erhöhte Aktivität des Enzyms in dieser Phase der Schwangerschaft. Die Empfehlungen der AGO 2018 zeigen, dass es bisher keine Hinweise auf ein deutlich erhöhtes Risiko für Komplikationen bei Müttern und Neugeborenen gibt.

Kontraindizierte Substanzen

Das etablierte CMF-Schema mit den Zytostatika Cyclophosphamid, 5-Fluorouracil und Methotrexat sollten Mediziner während einer Schwangerschaft nicht einsetzen, da die AGO ausdrücklich von einer Verabreichung von Methotrexat abrät.

Zu den kontraindizierten Substanzen in der Schwangerschaft gehören aber auch die Antikörper Trastuzumab und Pertuzumab. Bei Brustkrebskranken, deren Tumoren den Humanen Epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor HER2 vermehrt auf den Zelloberflächen ausbilden (positiver Hormonrezeptorstatus), ermöglichen sie eine Anti-HER2-Therapie. In der Schwangerschaft kann ihre Gabe die Fruchtwasserbildung verringern (Oligo-Anhydramnion) und zum Tod des ungeborenen Kindes führen.

Zudem rät die AGO von einer antihormonellen Therapie während der Schwangerschaft ab. Mittel der Wahl bei jungen Frauen mit positivem Hormonrezeptorstatus ist Tamoxifen. Unter Gabe des Wirkstoffes sind bei den Ungeborenen beispielsweise Missbildungen der Genitalien möglich.

Die Geburt

Optimalerweise sollte zwischen der letzten Chemotherapie und der Entbindung ein Zeitraum von drei Wochen vergehen. Der Grund ist, dass durch die Gabe von Zytostatika die Blutbildung im Knochenmark bei Mutter und Kind beeinträchtigt sein kann. Um Komplikationen zu vermeiden, sollte sich das Knochenmark vor dem Geburtstermin erholen können. „Um die 35. Woche geben wir die letzte Chemotherapie und planen die Entbindung für die 38. Woche“, erklärte Salmen. Brustkrebskranke Frauen können spontan entbinden. Gründe für einen Kaiserschnitt sind die gleichen wie bei gesunden Müttern (z. B. Querlage des Kindes). Wenn es notwendig ist, setzen die Mütter nach der Geburt die Chemotherapie fort. Wichtig ist, dass sie zuvor abstillen, da die Zytostatika in die Muttermilch übergehen. Auch wenn sie mit einer antihormonellen oder Anti-HER2-Therapie beginnen, kann Stillen kontraindiziert sein.


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