31.07.2019

Serie Rezeptur: Nystatincreme

von Stefanie Fastnacht

In diesem Beitrag geht es um Nystatincreme gegen eine intertriginöse Pilzinfektion. Dabei sollte die Dosierung des Wirkstoffs in Form der antibiotischen Aktivität in Internationalen Einheiten verordnet sein.

Nystatin

© Sarah Siegler / Ertelt Apotheke

Originalartikel als PDF

Frau Hemmler betritt schwer atmend die Heidelberg-Apotheke. Die füllige, ältere Dame wischt sich mit einem Taschentuch den Schweiß von der Stirn und reicht PTA Sarah Siegler ein Rezept von ihrem Hautarzt über den HV-Tisch. Sie erzählt, dass sie im Sommer oft einen juckenden Ausschlag unter der Brust bekommt. Jetzt ist es wieder soweit. Ihre normale Pflegecreme, mit der der Ausschlag sonst oft besser wird, hilft nicht mehr. Weshalb sie ihren Dermatologen aufgesucht hat.

Dieser hat ihr erklärt, dass es sich bei den geröteten, mit Pusteln übersäten Stellen unter der Brust um eine Hefepilzinfektion handelt. Diese muss mit einer antimykotisch wirksamen Creme behandelt werden. Die PTA schaut sich die Verordnung an und freut sich. Die Rezeptur ist ihr vertraut. Sie ist im NRF als hydrophile Nystatin-Creme 70 000 I.E./g (NRF 11.105.) hinterlegt. Erst vor kurzem hat Sarah Siegler die Creme im Rahmen der Ringversuche des Zentrallaboratoriums Deutscher Apotheker hergestellt. Die Heidelberg-Apotheke nimmt regelmäßig an den Versuchen teil, da sie die Möglichkeit bieten, die Qualität ausgewählter Rezepturen überprüfen und zertifizieren zu lassen. Da alle notwendigen Bestandteile für die Verordnung also noch vorrätig sind, sagt die PTA Frau Hemmler die Rezeptur bis zum Mittag zu. Weil sie weiß, dass die Kundin nicht gut zu Fuß ist, verspricht sie ihr außerdem, die fertige Creme dann gleich mit einem Boten zu ihr nach Hause zu liefern. Ein Angebot, dass Frau Hemmler gern in Anspruch nimmt.

Die Rezeptur

Nystatin 3 500 000 I. E.
Unguentum emulsificans
aquosum ad 50,00 g

Dosierung: 2 – 3 × tgl. dünn auftragen

Plausibilitätsprüfung

Bei der NRF-Rezeptur handelt es sich um eine standardisierte Vorschrift. Daher kann die Plausibilitätsprüfung entfallen. Das pharmazeutische Personal in der Heidelberg-Apotheke hat sich aber angewöhnt, trotzdem einen eigenen Check vorzunehmen. Zunächst kontrolliert Sarah Siegler, ob die formalen Angaben auf dem Rezeptformular erfüllt und vor allem auch die Dosierung der Creme vom Arzt darauf vermerkt ist. Fehlt diese, kann es schnell zu einer Retaxierung kommen. Zum Glück ist aber alles korrekt ausgefüllt, und die PTA braucht keine Rücksprache mehr mit dem Arzt zu halten.

Unbedenklichkeit

Nystatin ist ein Polyen-Antibiotikum, das an Ergosterol, einen wichtigen Bestandteil der Pilzzellmembran, bindet. Dadurch erhöht sich deren Durchlässigkeit vor allem für Kaliumionen, was zum Absterben der Pilzzelle führt. Je nach Konzentration wirkt Nystatin fungistatisch bis fungizid insbesondere auf Hefepilze und wird zur Behandlung von oberflächlichen Hefepilzinfektionen (Candidosen) von Haut und Schleimhaut eingesetzt. Bei Frau Hemmler, die übergewichtig ist und zudem immer stark schwitzt, liegt in den Falten unter der Brust Haut auf Haut. Dadurch entsteht ein feuchtes Milieu, in dem sich Hefepilze, aber auch Bakterien vermehren und zu juckenden oder schmerzenden Entzündungen führen. Die dermal üblicherweise eingesetzte therapeutische Konzentration von Nystatin liegt zwischen fünf bis zehn Millionen Internationalen Einheiten (I. E.) pro 100 Gramm. Somit fällt die vom Arzt für Frau Hemmler rezeptierte Konzentration von sieben Millionen I. E. pro 100 Gramm Nystatin in den Normbereich und ist unbedenklich.

Die PTA

Sarah Siegler arbeitet in der Heidelberg-Apotheke in Bisingen sowie in deren Filiale, der Hohenzollern-Apotheke. Sie ist die Hauptverantwortliche für Rezeptur, Defektur und Labor und unterzieht die vorgestellten Formulierungen dem Praxistest.

Kompatibilität und Stabilität

Nystatin ist mit der rezeptierten Grundlage Unguentum emulsificans aquosum (Anionische hydrophile Creme DAB) kompatibel. Da sich der Wirkstoff kaum in den in der Grundlage enthaltenen Lipiden löst und auch in Wasser sehr schwer löslich ist, liegt er in der fertigen Rezeptur dann überwiegend suspendiert vor. Eine einheitliche Teilchengröße der Wirkstoffe in Suspensionssalben ist wichtig für die Stabilität der Zubereitung. Weshalb Sarah Siegler mikrofein gepulvertes Nystatin als Rezeptursubstanz verwendet.

Auch die Anwendung von Wärme während der Herstellung sollte vermieden werden. Denn beim Erwärmen verbessert sich oft die Löslichkeit der Arzneistoffe. Nach dem Abkühlen fallen diese dann aus und kristallisieren zu unterschiedlich großen Nadeln. aus. Um eine möglichst homogene Suspension zu erhalten, müssen die Wirkstoffe zudem angerieben werden. Entweder mit einer geeigneten Flüssigkeit oder einem Teil der Grundlage. Sarah Siegler vermerkt in der Herstellungsanleitung, dass Nystatin mit einem Zehntel der Unguentum emulsificans aquosum anzureiben ist. Da beim Anreiben keine Wärme entstehen sollte, entscheidet sie sich für die manuelle Herstellung in der Glasfantaschale.

Wichtig-- Das NRF weist darauf hin, dass unter Beachtung herstellerspezifischer Angaben auch das Anfertigen mit einem vollautomatischen Rührsystem möglich ist. In Vorbereitung auf den Ringversuch kontaktierte die PTA die Firma WEPA. Diese riet zur manuellen Herstellung, da noch keine positive Bewertung für das automatisierte Verfahren vorlag. Kurz vor Redaktionsschluss kam dazu doch noch eine aktuelle Herstellungsempfehlung heraus. Diese ist unter www.topitec.de über den Reiter Support/ZL-Ringversuche abrufbar.

Konservierung

Die Creme-Grundlage ist mit 0,1 Prozent Sorbinsäure bereits ausreichend vorkonserviert. Laut NRF ist sie drei Monate im Kühlschrank haltbar, eine Zeit, die für die anzunehmende Behandlungsdauer vollkommen ausreichend ist. Da Nystatin empfindlich gegenüber Licht und Luftsauerstoff reagiert, entscheidet sich die PTA dafür, die Creme in eine Tube abzufüllen. Daraus kann Frau Hemmler sie zudem hygienisch entnehmen.

Einwaagekorrektur

Manche in Rezepturen eingesetzte Subs- tanzen weisen in Abhängigkeit von ihrer Charge Schwankungen im Gehalt auf. Zu diesen Wirkstoffen zählt auch Nystatin. Das NRF empfiehlt ab einem Mindergehalt von mehr als zwei Prozent eine Einwaagekorrektur. Die entsprechenden Korrekturfaktoren können mit Hilfe der Excel-Wirkstoffdatenbank „Einwaagekorrekturfaktor“ im DAC/NRF und den dort hinterlegten Formeln schnell und genau ermittelt werden. Weshalb sich Sarah Siegler als nächstes in das Onlinetool einloggt. In der Datenbank wählt sie das Tabellenblatt „Einwaagekorrekturfaktor“ aus und gibt Nystatin als Stoffnamen ein. Dabei ploppt das Tabellenblatt „Aktivität“ auf.

Denn für Nystatin-Rezeptursubstanz, aber auch für Wirkstoffe wie Vitamin A, Vitamin D3 oder Gentamicinsulfat, wird der Wirkstoffgehalt als Aktivität in I. E. pro Milligramm angegeben. Das Tabellenblatt „Aktivität“ enthält Formeln, die chargenspezifisch Wassergehalt/Trocknungsverlust und Aktivität in I. E. von Nystatin berücksichtigen. Zur Berechnung tippt die PTA neben dem auf dem Analysenzertifikat des Herstellers vermerkten Wert für den Trocknungsverlust (1,1 %) auch den Zertifikat-Wert für die Aktivität (5958 I. E./mg) sowie den Sollwert des verordneten Nystatins von 3 500 000 I. E. für den Rezepturansatz von 50 Gramm ein. Durch Bestätigung mit der Enter-Taste erscheint dann die für die Rezeptur einzuwiegende Nystatinmenge: 5892 I. E./mg. Das entspricht 0,594 Gramm Nystatin.

Fazit

Die Rezeptur ist plausibel und kann hergestellt werden. Nachdem Apotheker Johannes Ertelt alle nötigen Unterlagen unterschrieben hat, macht sich Sarah Siegler sofort an die Herstellung.

Herstellung

In der Rezeptur zieht die PTA als erstes ihre Schutzkleidung an, desinfiziert den Arbeitsplatz vorschriftsmäßig und stellt die benötigten Utensilien für die Herstellung der Suspension bereit. Dann wiegt sie 0,594 Gramm Nystatin auf der Analysenwaage in einem schwarzen Wiegeschiffchen aus Plastik ab und überführt die Substanz in eine tarierte Fantaschale aus Glas. Das leere Wägeschiffchen wiegt sie zurück und hält den Wert mit Hilfe eines an die Waage angeschlossenen Druckers als Inprozesskontrolle fest. Der so ermittelte Wert darf nicht höher sein als ein Prozent der Wirkstoffmasse.

Anreiben

Nun wiegt sie etwa ein Zehntel der Grundlage – circa fünf Gramm– in die Glasfantaschale und reibt das Nystatin unter häufigem Abschaben so lange an, bis eine homogene, gelbe Creme entstanden ist. Als Inprozesskontrolle notiert sie, dass der Ansatz gleichmäßig beschaffen, gelblich und frei von Agglomeraten ist. Anschließend arbeitet sie den Rest der Grundlage ein, ebenfalls unter häufigem Abschaben. Dabei entsteht eine homogene, weiche, gelbe Creme. Als Endkontrolle streicht sie eine kleine Menge Creme auf einer gestreiften Glasplatte aus (s. großes Bild S. 64). Dabei dürfen keine Schleifspuren oder Einkerbungen von Nystatin-Pulver mehr zu sehen sein. Der pH-Wert der fertigen Creme liegt bei 4,5. Das entspricht genau den Vorgaben der NRF-Vorschrift Hydrophile Nystatin-Creme 70 000 I. E./g.

Serie Rezeptur

02/2019 Harnstofffettsalbe
03/2019 Omeprazolsuspension
04/2019 Progesteroncreme
05/2019 Dronabinolkapseln
06/2019 Diazepam-Zäpfchen
07/2019 Betamethasontropfen
08/2019 Nystatincreme
09/2019 Hydrophile Prednicarbatcreme
10/2019 Euc. c. aqua, Prednisolon, Salicylsäure
11/2019 Cannabidioltropfen
12/2019 Dithranol Warzensalbe

Abfüllen und Etikettieren

Zum Schluss füllt Sarah Siegler die fertige Creme in eine Tube. Auf dem Etikett vermerkt sie, wie oft Frau Hemmler die Formulierung auftragen soll. Auch weist sie aus, wie lange die Rezeptur nach dem Öffnen angewendet werden kann. Zudem klebt sie ein kleines Etikett mit dem Hinweis „kühl lagern“ auf die Tube. Bis zur Auslieferung an Frau Hemmler durch den Botendienst der Hohenzollern-Apotheke in einer Kühlbox mit Temperaturüberwachung, lagert sie die fertige Rezeptur im Arzneimittelkühlschrank.

Abgabe und Zusatztipps

Schon am Morgen, als Frau Hemmler noch in der Apotheke war, hat die PTA ihr erklärt, dass sie die Creme zwei- bis dreimal täglich dünn auf die betroffenen Hautstellen unter der Brust auftragen soll. Und zwar bis zum Abklingen der Beschwerden. Sarah Siegler hat zusätzlich darauf hingewiesen, dass die Creme dann noch weitere zehn Tage angewendet werden muss. Denn wird die Behandlung zu früh beendet, kann die Infektion wieder aufflammen. Um vorzubeugen, rät die PTA der Kundin, die Stellen unter der Brust „trocken zu legen“. Neben einem gut sitzenden Büstenhalter trägt dazu das Unterlegen der Brust mit Verbandmull bei. Frau Hemmler war für diesen Tipp sehr dankbar und hat gleich noch ein kleines Päckchen Mull gekauft.

Dr. Stefan Bär unterstützt die Redaktion bei der Serie fachlich. Die Rezeptur ist sein Spezialgebiet. Er setzt sich dafür unter anderem als Mitglied der Fachgruppe „Magistrale Rezeptur“ der GD Gesellschaft für Dermopharmazie und als Betreuer einer Rezepturhilfehotline ein.


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