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Zertifizierte Fortbildung: Inhalativa

Beim Inhalieren kommen Arzneistoffe genau dort an, wo sie gebraucht werden. In dieser zertifizierten Fortbildung erfahren Sie mehr über die Applikationssysteme, für welche Arzneistoffe sie sich eignen und was bei der Auswahl zu beachten ist.

von Christopher Waxenegger
31.05.2024

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© Foto: [M] Rasi Bhadramani / Getty Images / iStock
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  • Inhalieren befördert Arzneistoffe genau dorthin, wo sie gebraucht werden. Welche Teilchen die Lunge erreichen, hängt vor allem von deren Größe ab.
  • Es gibt verschiedene Inhalatoren, deren Handhabung sich voneinander unterscheidet und gelernt werden will.
  • Die richtige Handhabung stellt sicher, dass die inhalative Therapie erfolgreich ist. Leider verwenden 80 Prozent der Patienten ihre Inhalatoren falsch.
  • Nicht alle Inhalatoren sind für Erwachsene und Kinder gleichermaßen geeignet.
  • Spacer erhöhen den Wirkstoffanteil, der die Lunge erreicht.

Man könnte vielleicht denken, dass Inhalativa eine neuzeitliche Errungenschaft sind. Tatsächlich wird das Einatmen gasförmiger Wirkstoffe oder von Aerosolen bereits seit mehreren tausend Jahren praktiziert, lange bevor die moderne Medizin Inhalatoren für sich entdeckte.

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Das Papyrus Ebers (ca. 1550 v. Chr.) erwähnt zum Beispiel das Einatmen des Dampfes von schwarzem Bilsenkraut, einer alkaloidhaltigen Pflanze, welche die ägyptischen Ärzte auf heiße Ziegelsteine warfen. In Süd- und Mittelamerika entdeckten einheimische Bevölkerungsgruppen vor rund 2.000 Jahren die erregenden Effekte von Tabak, den sie aus eigens konstruierten Pfeifen rauchten. Hippokrates befürwortete das Inhalieren von Dämpfen von mit Essig gekochten Kräutern, Harzen und Ölen, die Patienten über eine Röhre in die Lunge saugten. So ließen sich zahlreiche weitere Beispiele aufführen.

Lernziele

Nach Lektüre dieser Lerneinheit wissen Sie, ...

  • wie die physiologischen Vorgänge beim Ein- und Ausatmen ablaufen.
  • welche Eigenschaften lungengängige Arzneistoffpartikel aufweisen müssen.
  • wie Dosieraerosole, Pulverinhalatoren und Vernebler korrekt verwendet werden.
  • welche Wirkstoffe verfügbar sind.
  • welche Fehler bei der Inhalation häufig passieren.
  • welche Rolle Inhalierhilfen und kindergeeignete Inhalationssysteme spielen.

Lunge als Resorptionsorgan

Inhalationen für medizinische Zwecke zu nutzen, ist demnach alles andere als neu. Heutzutage weiß man, dass die Lunge über eine Resorptionsfläche von 100 Quadratmetern sowie ein ausgedehntes, gut durchblutetes Kapillarnetz verfügt. Ideale Voraussetzungen für eine gezielte lokale Therapie.

Deutlich problematischer ist es, die Wirkstoffe zuverlässig und reproduzierbar an ihren Bestimmungsort zu bringen. Diesem Aspekt trägt das Vor-Ort-Apotheken-Stärkungsgesetz Rechnung. Demzufolge haben Patienten einen Anspruch auf bestimmte Dienstleistungen, darunter eine „erweiterte Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung mit Üben der Inhalationstechnik“.

Der Stellenwert von Apotheken wird auch in den Nationalen Versorgungsleitlinien zu Asthma und COPD hervorgehoben.

Physiologie der Atmung

Der natürliche Inhalationsprozess (Atmung) umfasst eine Reihe koordinierter Bewegungen und Mechanismen. Daran beteiligte anatomische Strukturen sind Nase, Mund, Rachen, Kehlkopf, Luftröhre, Bronchien und Lunge.

Inspiration-- Beim Einatmen zieht sich das Zwerchfell zusammen und bewegt sich nach unten. Gleichzeitig erweitern die Zwischenrippenmuskeln die Brusthöhle, wodurch sich deren Volumen vergrößert. Durch diese Ausdehnung entsteht im Brustkorb ein niedrigerer Druck als in der Atmosphäre: Sauerstoffreiche Luft strömt in die Lunge.

Lungenreinigung-- Die oberen und unteren Atemwege (nicht die Alveolen) sind mit winzigen Flimmerhärchen (Zilien) und sekretproduzierenden Zellen ausgekleidet. Sie helfen dabei, die Lunge zu reinigen und von unerwünschten Partikeln zu befreien.

Gasaustausch-- In der Lunge strömt die eingeatmete Luft über ein verzweigtes Netzwerk aus unterschiedlich großen Röhren (Bronchialbaum), die mit einem mehrreihigen Epithel, der Bronchialschleimhaut, ausgekleidet sind. In den Alveolen (Lungenbläschen) findet der Austausch zwischen Sauerstoff und Kohlendioxid statt.

Exspiration-- Das Ausatmen ist ein passiver Vorgang und wird hauptsächlich durch die Entspannung des Zwerchfells und den elastischen Rückstoß der Lunge angetrieben. Dadurch wird kohlendioxidreiche Luft aus dem Körper ausgeschieden.

Grafik zum Einatmen (links) und Ausatmen (rechts)
Der mit der Atemluft in die Lunge gelangte Sauerstoff (blau) wird hier an das Blut abgegeben.
Im Austausch dafür wird Kohlendioxid (orange) ausgeatmet. Das Zwerchfell (rot) spielt
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© Foto: Illustration [M] LuckySoul / stock.adobe.com

Der mit der Atemluft in die Lunge gelangte Sauerstoff (blau) wird hier an das Blut abgegeben. Im Austausch dafür wird Kohlendioxid (orange) ausgeatmet. Das Zwerchfell (rot) spielt eine entscheidende Rolle bei der Regulation des Atemvorgangs.

Endobronchiale Verfügbarkeit

Damit sich die inhalierten Arzneistoffpartikel beim beschriebenen Atemprozess nicht vorzeitig ablagern, in sämtliche Verzweigungen des Bronchialbaums gelangen, dort auch verbleiben und nicht wieder abgeatmet werden, müssen sie gewisse Voraussetzungen erfüllen.

Impaktion-- Die Impaktion oder Prallabscheidung beschreibt die Tendenz von Teilchen, sich trotz Richtungsänderung des Luftstromes geradlinig fortzubewegen. Vereinfacht gesagt scheiden sich inhalierte Arzneistoffe bevorzugt an Engstellen und Verzweigungen des Atemtrakts ab (z. B. im Rachen oder bei der Gabelung in die beiden Hauptbronchien). Das passiert umso eher, je größer, schwerer oder schneller ein Teilchen ist. Die Impaktion spielt vor allem im Größenbereich über fünf Mikrometer eine Rolle. Inhalierbare Arzneistoffpartikel müssen dementsprechend kleiner sein.

Sedimentation-- Dieser Vorgang beschreibt die schwerkraftbedingte Abscheidung von inhalierten Partikeln. Gemäß dem Stokesschen Gesetz sedimentieren Teilchen umso langsamer, je kleiner sie sind. In der Praxis ist es deshalb vorteilhaft, kleine (aber nicht zu kleine) Teilchen zu inhalieren (optimal: 2 - 4 µm) und nach dem Einatmen die Luft anzuhalten. Partikel zwischen 0,5 bis 1,0 Mikrometer sedimentieren kaum und werden rasch wieder ausgeatmet.

Diffusion-- Noch kleinere Teilchen (< 0,5 µm) stoßen mit Gasmolekülen zusammen, werden mit diesen transportiert und durch Diffusion abgeschieden. Angesichts ihrer geringen Masse sind sie therapeutisch irrelevant.

Sonstige Einflussfaktoren-- Weitere Faktoren, welche die in den Atemwegen deponierte Wirkstoffmenge beeinflussen, sind insbesondere die Inhalationstechnik (Atemstromstärke, -frequenz und -tiefe), die individuelle Anatomie der Atemwege sowie die Körperhaltung beim Inhalieren.

Apothekenrelevante Erkrankungen

Es gibt viele Krankheiten, für die Ärzte eine inhalative Therapie verordnen. Neben akuten Atemwegsinfekten gehören dazu in erster Linie Asthma, COPD und Mukoviszidose (zystische Fibrose).

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© Foto: acob Wackerhausen / Getty Images/ iStock (Symbolbild mit Fotomodellen)

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des unteren Respirationstraktes, die kontinuierlich überwacht werden muss.

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des unteren Respirationstraktes mit den drei Leitcharakteristika bronchiale Entzündungsreaktion, Überempfindlichkeit und Obstruktion. Es äußert sich durch anfallsweise auftretende Atemnot und Brustenge, einhergehend mit Giemen (pfeifendes Atemgeräusch) und gegebenenfalls trockenem Reizhusten.

Die Behandlung erfolgt primär mit inhalativen Glukokortikoiden (ICS). Im Gegensatz zu (oralen) Cortison-Tabletten sind ICS besser verträglich, weil die Wirkstoffe nicht systemisch aufgenommen werden. ICS treffen direkt auf die Schleimhaut der Atemwege, wo sie ihre Wirkung vermitteln. Auch die notwendige Dosis ist geringer. Nebenwirkungen von Cortisontabletten wie Gewichtszunahme, Flüssigkeitseinlagerungen, Blutzucker- und Blutdruckveränderungen sind bei ICS daher äußerst selten.

COPD

Charakteristisch für die chronisch ob-struktive Atemwegserkrankung (COPD) ist eine zunehmende und irreversible Verengung (Obstruktion) der Bronchien. Dadurch verbleibt ein Teil der eingeatmeten Luft beim Ausatmen in der Lunge. Die unphysiologischen Luftansammlungen zerstören oder überdehnen die für die Atmung wichtigen Lungenbläschen und schädigen das Lungengewebe. Inhalierbare Arzneistoffe bei COPD erweitern die verengten Bronchien und erleichtern das Atmen. Infolgedessen nehmen plötzliche Verschlechterungen (Exazerbationen) und damit einhergehende Krankenhausaufnahmen ab.

Mukoviszidose

Mukoviszidose ist mit einer Inzidenz von 1:2500 die zweithäufigste vererbbare Stoffwechselstörung. Sie beruht auf einer Mutation im CFTR-Gen auf Chromosom 7, das für den Anionenkanal CFTR auf Epithelzellen kodiert. Normalerweise werden von diesem Chlorid und Bicarbonat durch die Zellmembran transportiert. Ist der CFTR-Kanal defekt, entsteht ein zähflüssiges Sekret, das Entzündungen, Umbauvorgänge der Atemwege sowie bakterielle Infektionen begünstigt.

Möglichkeiten der Inhalation

Inhalatoren werden oft falsch verwendet. Studien zufolge machen 80 Prozent der Patienten mindestens einen Fehler während des Inhalationsmanövers. Dies kann sich fatal auf die Effektivität der Therapie auswirken. Richtig zu inhalieren, ist gerade bei ICS wichtig, da diese in der Lungenperipherie (den tiefen Abschnitten des Bronchialbaums) ihre Wirkung entfalten. Motivieren Sie Ihre Patienten bei der Abholung ihrer Medikamente daher regelmäßig, ihre Inhalationstechnik vorzuführen. Das gilt für Anfänger und Profis gleichermaßen.

Dosieraerosole

Dosieraerosole (DA) bestehen im Wesentlichen aus einer druckfesten Aluminiumdose mit Ventilstamm und -feder, einem Dosiersystem, einer Dosenhalterung mit Mundstück und einer Mundstückschutzkappe. Der Wirkstoff oder das Wirkstoffgemisch befinden sich aufgelöst oder suspendiert in einem verflüssigten Treibgas. Dessen Siedepunkt liegt unterhalb der Raumtemperatur. Löst man nun den Sprühstoß durch Niederdrücken der Aluminiumdose aus, schiebt sich der Ventilstamm in die Dose.

Daraufhin wird ein definiertes Volumen an Lösung bzw. Suspension freigesetzt. Sobald das Treibgas die Dose verlässt, expandiert es schlagartig und dispergiert die Lösung zu einem Wirkstoffaerosol bzw. die Suspension zu einem Pulveraerosol. Beim Loslassen befördert die Ventilfeder den Ventilstamm wieder in die Ausgangsposition zurück, und das Dosiersystem befüllt sich mit der nächsten Dosis.

Vorteile-- DA sind handlich, preiswert herzustellen und beliebt unter langjährigen Patienten. Ihre Anwendung ist auch bei stark vermindertem Einatmungsfluss möglich (u.a. schwerer Asthmaanfall).

Nachteile-- DA setzen eine koordinierte Inhalation voraus, zu der viele Patienten nicht in der Lage sind. Atemzuggesteuerte DA umgehen dieses Problem (z.B. Autohaler).

Korrekte Handhabung-- Um die Dosierkammer von DA vor dem erstmaligen Gebrauch mit Arzneistoff zu füllen, muss es mehrfach in der Luft betätigt werden. Die Tabelle zeigt die einzelnen Schritte, die zu berücksichtigen sind.

Korrekte Handhabung von Inhalatoren

Dosieraerosol

Pulverinhalator

Vernebler

1.

Schutzkappe entfernen

Schutzkappe entfernen bzw. zur Seite schieben

Schutzkappe bleibt geschlossen

2.

DA schütteln (bei Suspensionen nötig, bei Lösungen irrelevant)

Dosis vorbereiten (automatisch, Drehrad oder manuell Kapsel einlegen und anstechen)

Dosis vorbereiten (Drehen des durchsichtigen Unterteils in Richtung der Pfeile auf dem Etikett, bis es hörbar einrastet)

3.

Mundstück des DA in den Spacer einstecken (falls verwendet)

aufrechte Körperhaltung

Schutzkappe vollständig öffnen

4.

Schutzkappe vom Mundstück des Spacers entfernen (falls verwendet)

Kontrolle, dass keine Lüftungsschlitze durch die Finger verdeckt werden

aufrechte Körperhaltung

5.

aufrechte Körperhaltung

langsam und entspannt ausatmen und den Kopf leicht zurücklegen

Kontrolle, dass keine Lüftungsschlitze durch die Finger verdeckt werden

6.

langsam und entspannt ausatmen und den Kopf leicht zurücklegen

Mundstück mit den Lippen fest umschließen

langsam und entspannt ausatmen, Kopf und Inhalator waagrecht halten

7.

Mundstück mit den Lippen fest umschließen

möglichst kräftiger Atemzug von Beginn an (bei Hartkapsel-Inhalatoren zweimal inhalieren)

Mundstück mit den Lippen fest umschließen

8.

ruhig und gleichmäßig einatmen, dabei den Sprühstoß auslösen (letzteres entfällt bei atemzuggesteuerten DA)

Atem für einige Sekunden anhalten

ruhig und gleichmäßig einatmen, dabei den Sprühstoß auslösen

9.

weiter langsam einatmen, solange es nicht unangenehm wird

über die Nase oder mit Lippenbremse ausatmen (nicht in das Gerät!)

weiter langsam einatmen, solange es nicht unangenehm wird

10.

Atem für einige Sekunden anhalten

Schutzkappe wieder aufsetzen, aufschieben bzw. leere Kapsel entfernen

Atem für einige Sekunden anhalten

11.

über die Nase oder mit Lippenbremse ausatmen

bei ICS den Mund spülen und/oder etwas essen

über die Nase oder mit Lippenbremse ausatmen

12.

Spacer entfernen (falls verwendet) und Schutzkappe wieder aufsetzen

Schritte wiederholen, um den zweiten Hub zu inhalieren

13.

bei ICS den Mund spülen und/oder etwas essen

Schutzkappe wieder schließen

Pulverinhalatoren

Pulverinhalatoren (DPI) enthalten den Wirkstoff als Pulver, das sich in einer Hartkapsel, einem Blisterreservoir oder Mehrdosendepot befindet. Beim Inhalieren wird dieses Pulver durch die Kraft des Luftstroms in einzelne Partikel mit der gewünschten Partikelgröße zerstäubt. Weil das erst beim Einatmen geschieht, müssen Patienten Inhalation und Auslösen nicht koordinieren. Allerdings ist ein gewisser Einatmungsfluss erforderlich, den Säuglinge, Kleinkinder und Patienten mit stark eingeschränkter Lungenfunktion nicht erreichen.

Vorteile-- DPI setzen keine koordinierte Inhalation voraus und verwenden kein klimaschädliches Treibgas. Das inhalierte Pulver gelangt gut in die Lunge, wo es rasch sedimentiert.

Nachteile-- Die Wirkstoffaufnahme ist bei DPI wegen der kleinen Pulvermenge schlechter wahrnehmbar als bei Dosieraerosolen. Nicht alle Hersteller benutzen Laktose als Trägersubstanz (süßlicher Geschmack nach dem Inhalieren). Werden DPI falsch gelagert, kann das Pulver verklumpen (z. B. Badezimmer). Der Patient muss einen gewissen Einnahmefluss erzeugen können, damit ausreichend Wirkstoff in die Lunge gelangt.

Korrekte Handhabung-- Die Tabelle auf Seite 24 zeigt die einzelnen Schritte, die zu berücksichtigen sind.

Die Inhalationstechnik entscheidet über den Theapieerfolg.
 

Tragbare Vernebler

Der Respimat ist ein Vernebler mit kollidierenden Tröpfchen, ein Doppelstrahl- impaktionsinhalator. Spannt man die Feder des Systems, fließt eine vordefinierte Menge Wirkstoffflüssigkeit in die Dosierkammer. Diese wird beim Auslösen beschleunigt und in zwei aufeinander gerichtete Kanäle gedrückt. Die austretenden Aerosoltröpfchen kollidieren miteinander, wobei ein feiner Sprühnebel mit günstiger Partikelgröße entsteht.

Obwohl die Handhabung stark an einen Dosieraerosol erinnert, unterscheidet sie sich doch in einigen Punkten. Etwa beim Fertigmachen zum erstmaligen Gebrauch, was das Einsetzen einer neuen Patrone erfordert. Für Patienten mit eingeschränkter manueller Geschicklichkeit ist das nicht leicht. PTA können anbieten, den Respimat noch in der Apotheke gebrauchsfertig zu machen.

Vorteile-- Der Respimat kombiniert die Vorteile von tragbaren Dosieraerosolen und stationären Verneblern: eine relativ geringe Austrittsgeschwindigkeit und günstige Partikelgröße der vernebelten Tröpfchen mit verringerter Ablagerung im Mund-Rachen-Raum und damit verbundener Nebenwirkungen. Im Gegensatz zu Dosieraerosolen arbeitet er ohne Treibgas, im Gegensatz zu Pulverinhalatoren setzt er keinen minimalen Einatmungsfluss voraus.

Nachteile-- Es ist relativ viel Kraft nötig, um den Inhalator gebrauchsfertig zu machen. Eine wöchentliche Reinigung des Mundstücks und der Metalldüse werden empfohlen. Die Ähnlichkeit zu Dosieraerosolen kann Patienten verwirren. Außerdem ist die Wirkstoffauswahl begrenzt, inhalative Kortikoide können im Respimat nicht eingesetzt werden.

Korrekte Handhabung-- Die Tabelle auf Seite 24 zeigt die einzelnen Schritte, die zu berücksichtigen sind.

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© Foto: Pixel-Shot/stock.adobe.com (Symbolbild mit Fotomodell)

Die richtige Handhabung von Dosieraerosol, Pulverinhalator und Vernebler sind entscheidend für den Therapieerfolg. 80 Prozent der Patienten machen Fehler.

Stationäre Vernebler

Wasserdampfbetriebene Vernebler befördern Wasser und Arzneistoffe mit niedrigem Dampfdruck (v.a. ätherische Öle) in die oberen Atemwege. Für die bronchopulmonale Inhalation sind elektrische Feuchtvernebler vonnöten. Diese stellen aus einer flüssigen Wirkstofflösung oder aus einer Wirkstoffsuspension ein lungengängiges Aerosol her.

Düsenvernebler-- Düsenvernebler saugen mithilfe von Druckluft Flüssigkeit aus dem Arzneimittelreservoir an und vernebeln diese an einer Prallplatte.

Ultraschallvernebler-- Ultraschallvernebler übertragen Schwingungen auf die Arzneizubereitung. Dies führt zu wellenartigen Bewegungen und vertikalen Flüssigkeitssäulen, die in feine Aerosoltröpfchen zerfallen.

Membranvernebler-- Membranvernebler pressen das Arzneimittelreservoir durch ein Membransieb mit definierter Porengröße.

Vorteile-- Elektrische Feuchtvernebler benötigen weder Koordination (DA) noch einen minimalen inspiratorischen Fluss (DPI) oder Fingerfertigkeit (Respimat) und sind für alle Altersgruppen geeignet.

Nachteile-- Sie müssen regelmäßig gereinigt werden, um Verschmutzungen und mikrobieller Kontamination vorzubeugen. Patienten sind dazu angehalten, hygienisch zu arbeiten. Die Inhalationsdauer ist deutlich länger als bei Dosieraerosolen, Pulverinhalatoren und Respimat. Ohne Strom sind elektrische Feuchtvernebler unbrauchbar.

Detaillierte Anleitungen und Videos zum Gebrauch tragbarer und stationärer Inhalatoren gibt es auf der Homepage der Deutschen Atemwegsliga e.V. unter atemwegsliga.de.

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© Foto: Anastasia Dobrusina / Getty Images / iStock (Symbolbild mit Fotomodell)

Elektrische Feuchtvernebler sind für alle Altersklassen geeignet.
 

Inhalative Arzneistoffe

Ob entzündungshemmend, bronchienerweiternd, antibiotisch oder sekretolytisch: Heute können Ärzte auf eine Fülle an inhalativen Substanzen zurückgreifen. Für diesen Beitrag wurden die wichtigsten herausgegriffen.

Ätherische Öle

Die lipophilen Stoffgemische sind leicht flüchtig und werden aus verschiedenen pflanzlichen Materialien gewonnen. So stammt Pfefferminzöl aus den Blättern, Kamillenöl aus den Blüten und Orangenöl aus der Schale. Ätherische Öle haben meist antimikrobielle, auswurffördernde, sekrolytische und krampflösende Eigenschaften (z. B. Fichten-, Kiefer- und Latschenkieferöle). Abgesehen davon können die pflanzlichen Drogenbestandteile auch direkt im Wasser platziert werden (Kochtopfmethode). Sicherer sind jedoch wärmeisolierte, auslaufsichere Dampfinhalatoren. Egal, für welche der beiden Methoden man sich entscheidet, Wasserdampftröpfchen bei Dampfinhalationen sind zu groß, um in tiefere Lungenabschnitte vorzudringen. Infektionen der oberen Atemwege lassen sich damit allerdings gut behandeln.

Natriumchlorid

Das Inhalieren von Kochsalzlösungen mit elektrischen Feuchtverneblern wird empfohlen, um die Schleimhäute zu befeuchten oder festsitzenden Schleim zu lösen. Die gewünschte Wirkung steuert man über die Salzkonzentration. Das funktioniert, weil Wasser passiv immer dorthin strömt, wo der Salzgehalt am höchsten ist, um das Ungleichgewicht auszugleichen.

Isotone Kochsalzlösungen (= 0,9 % NaCl) befeuchten die Schleimhäute und werden unter anderem zur Prävention von Atemwegsinfekten eingesetzt, speziell im Winter bei trockener Heizungsluft. Hypertone Kochsalzlösungen (> 0,9 % NaCl) entziehen den Schleimhautzellen Wasser, verflüssigen den Schleim und fördern den Selbstreinigungsprozess der Lunge. Hypotone Kochsalzlösungen (< 0,9 % NaCl) eignen sich nicht zur Inhalation, da sie die Schleimhäute austrocknen.

Bronchienerweiternde Arzneistoffe

In diese Klasse fallen kurz- und langwirksame Beta-Agonisten (SABA/LABA) sowie kurz- und langwirksame Muskarin-Antagonisten (SAMA/LAMA).

Beta-Agonisten-- SABA/LABA bewirken über eine Erregung der G-Protein-gekoppelten β2-Rezeptoren, dass sich die Bronchialmuskulatur entspannt und man leichter atmen kann. Der Effekt von SABA wie Salbutamol und Fenoterol setzt rasch ein und hält für bis zu sechs Stunden an. LABA wie Salmeterol und Vilanterol wirken langsamer, dafür länger (bis zu 24 Stunden). Formoterol ist ein Wirkstoff, der die Merkmale beider Gruppen in sich vereint.

Muskarin-Antagonisten-- SAMA/LAMA wirken bronchienerweiternd, indem sie Muskarinrezeptoren blockieren. Darüber hinaus vermitteln sie einen gewissen Schutz gegenüber vagal vermittelten Reizen wie Zigarettenrauch und Staub. Analog zu den Beta-Agonisten wirken SAMA wie Ipratropium schnell und kurz (Akuttherapie), LAMA wie Tiotropium und Aclidinium langsam und länger (Dauertherapie).

Grafik: Häufige Fehler, die beim Inhalieren gemacht werden


© Foto: Grafik: DAS PTA MAGAZIN / Illustration: Mone Beeck

Je nachdem, welcher Inhalator verwendet wird, unterscheiden sich die Anwendungsfehler. Daher ist ein Vorführen der Technik in der Apotheke, wenn möglich, wichtig.

Glukokortikoide

Inhalative Glukokortikoide bilden die Grundlage jeder Asthmatherapie und konnten sich in den vergangenen Jahren auch bei COPD etablieren. Sie unterbrechen die chronisch-entzündliche Reaktion, reduzieren die bronchiale Überempfindlichkeit und verbessern die mukoziliäre Clearance. Um lokale Neben- wirkungen wie Pilzbefall zu mindern, sollte man nach dem Inhalieren den Mund mit warmem Wasser spülen und/oder etwas essen. Inhalationshilfen (Spacer) optimieren den ICS-Anteil, der in die Lunge gelangt.

Schleimlösende Arzneistoffe

Sekretolytika verflüssigen übermäßig zähen Schleim, fördern dessen Abtransport und erleichtern den Auswurf. Sie werden in der Regel mit elektrischen Verneblern inhaliert.

Dornase alfa-- Dornase alfa ist ein enzymatischer Wirkstoff zur Therapie der Mukoviszidose. Das Enzym spaltet extrazelluläre DNA in der Lunge, die bei Mukoviszidose vermehrt anfällt und den Schleim verdickt. Die DNA-Spaltung macht den Schleim flüssiger und erleichtert seine Entfernung. Dornase alfa ist als gebrauchsfertige Lösung im Handel und wird ein- bis zweimal täglich mit einem Vernebler inhaliert.

Mannitol-- Der Zuckeralkohol ist ebenfalls zur Behandlung der Mukoviszidose indiziert und wird mit dem in der Packung enthaltenen Inhalator angewendet. Mannitol ist ein hyperosmotisches Arzneimittel. Wenngleich der genaue Wirkungsmechanismus unbekannt ist, steigert es höchstwahrscheinlich die Zilientätigkeit und verflüssigt ähnlich einer hypertonen Kochsalzlösung den pulmonalen Schleim.

Acetylcystein-- Das Hustenmittel gibt es als Brausetablette und Injektionslösung. Letztere wird mitunter auch zur inhalativen Therapie von akuten und chronischen Atemwegserkrankungen verordnet. Erwachsene inhalieren zweimal täglich den Inhalt einer Ampulle. Für Kinder und Jugendliche zwischen sechs und 14 Jahren reicht eine halbe Ampulle.

Tyloxapol-- Es handelt sich um einen ein wenig in Vergessenheit geratenen rezeptfreien Wirkstoff, der seit mehr als 60 Jahren zur Schleimlösung bei Erkrankungen der Atemwege und Lunge bei Kindern ab drei Jahren eingesetzt wird. Tyloxapol ist eine grenzflächenaktive Substanz, die Bronchialsekret rein physikalisch verflüssigt, indem es die Oberflächenspannung herabsetzt.

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© Foto: luismmolina / Getty Images / iStock

Pseudomonas aeruginosa ist ein stäbchenförmiges Bakterium, das für viele Infektionen verantwortlich ist. Es ist natürlich resistent gegenüber vielen Antibiotika und sehr anpassungsfähig.

Antibiotika

Der zähe Schleim in der Lunge von Patienten mit Mukoviszidose bietet den idealen Nährboden für bakterielle Infektionen. Besonders gefährlich sind chronische Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa. Gegen diese Bakterienart wirksame Antibiotika wie Tobramycin und Colistin können schwere Nebenwirkungen verursachen, weshalb man hier auf eine inhalative Lokaltherapie mit den Wirkstoffen zurückgreift.

Inhaliert wird erst nach der Anwendung von Beta-Agonisten und sekretfördernder Atemphysiotherapie. Machen Sie Ihre Patienten darauf aufmerksam, dass ein Teil der eingefüllten Medikamentenlösung im elektrischen Vernebler zurückbleibt.

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© Foto: LIGHTFIELD STUDIOS / Stock.adobe.com (Symbolbild mit Fotomodell)

Bei Kindern unterstützen Vorschaltkammern (Spacer) den Inhalationsvorgang.

Am HV-Tisch

Inhalatoren zählen zu den beratungsintensiven Darreichungsformen. Um sie korrekt anwenden zu können, reicht eine einzelne Schulung nicht aus. Vielmehr sind die Patienten auf eine kontinuierliche Betreuung angewiesen. PTA können Patienten auf ihrem Weg begleiten, bei Bedarf schulen und korrigierend eingreifen.

Detektive gesucht

Schwierigkeiten beim Inhalieren sind vielfältig, von der inhalierenden Person und vom Inhalatortyp abhängig. Am häufigsten ist der Fehler eher banal, etwa dass Patienten vor dem Inhalieren vergessen, die Schutzkappe abzunehmen, nicht ausatmen oder den Atem nicht für mehrere Sekunden anhalten. Bei Dosieraerosolen sind Sprühstoß und Einatmen oft nicht aufeinander abgestimmt.

Patienten mit Pulverinhalatoren inhalieren zu langsam oder bei wiederbeladbaren Systemen (Kapselinhalatoren) nicht doppelt, sodass die Dosis nicht abgegeben wird oder eine beträchtliche Wirkstoffmenge ungenutzt zurückbleibt. Einige Personen halten den Inhalator auch falsch herum oder lösen mehrere Hübe gleichzeitig aus, anstelle die Inhalation nach einer kurzen Pause zu wiederholen.

Inhalierhilfen

Spacer sind eine Vorschaltkammer, die zwischen Dosieraerosol und Mund platziert wird. Der Hohlraum verlangsamt die Aerosolpartikel und erhöht dadurch den Wirkstoffanteil, der die Lunge erreicht. Patienten sprühen dafür einen Hub in den Spacer und inhalieren diesen umgehend mit einem möglichst tiefen Atemzug. Wartet man zu lange, sedimentieren die bronchiengängigen Partikel im Spacer.

In Studien verringerte sich nach zehn Sekunden der inhalierbare Wirkstoffanteil um die Hälfte. Auch das mehrmalige Beladen eines Spacers, also das Einsprühen mehrerer Hübe, reduziert die inhalierbare Wirkstoffmenge. Patienten sollen folglich zuerst inhalieren, bevor sie den Spacer erneut mit einem Hub befüllen.

Für Säuglinge und Kleinkinder gibt es eigene Modelle, welche die Physiologie des kindlichen Atemtrakts berücksichtigen (z. B. Aerochamber, Babyhale, Vortex). Anders als Erwachsene atmen Kleinkinder schnell und weniger tief. Aus einer großvolumigen Kammer würde das zu lange dauern. Die kleinkindgerechten Spacer haben insofern relativ kleine Volumina und sind je nach Modell mit einer Gesichtsmaske ausgestattet.

Wussten Sie schon, dass...
  • man stationäre Vernebler regelmäßig reinigen und desinfizieren muss?
  • dies unmittelbar nach dem Gebrauch erfolgen soll?
  • sich dafür warmes Leitungswasser und milde Reinigungsmittel eignen?
  • man die gesäuberten Teile für einige Stunden zum Trocknen liegen lassen soll?
  • Räume mit hoher Luftfeuchtigkeit das Keimwachstum fördern?
  • die Desinfektionsintervalle von der Atemwegsanfälligkeit des Patienten abhängen?
  • Vernebler bei Mukoviszidose nach jeder Anwendung desinfiziert werden sollen?
  • Bauteile wie Luftfilter, Druckschlauch und Verneblerkammer in bestimmten Zeitabständen erneuert werden müssen?

Kindergeeignete Inhalationssysteme

Die Nasenatmung bei Säuglingen und Kleinkindern ist wesentlich an der Aerosoldisposition in den Bronchien beteiligt. Bei Kindern unter zwei bis drei Jahren sollte demzufolge nicht nur ein Spacer, sondern auch eine Gesichtsmaske dazwischen geschaltet werden. Säuglinge und Kleinkinder unter fünf Jahren können keine kräftigen Atemzüge vollführen. Pulverinhalatoren sind in diesem Alter therapeutisch wertlos.

Auch der Respima ist erst ab sechs Jahren zugelassen. Passende Darreichungsformen in den ersten vier Lebensjahren sind demnach Vernebler oder Dosieraerosole mit Spacer mit oder ohne Maske.

Interessenskonflikt: Der Autor erklärt, dass keinerlei Interessenskonflikte bezüglich des Themas vorliegen.

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