27.02.2022

Zertifizierte Fortbildung: Demenz

von Dr. Claudia Bruhn

Verlangen Kunden ein Produkt zur Stärkung der Nerven oder des Gedächtnisses, sollten PTA genau nachfragen. Vielleicht steckt eine Demenz oder eine andere schwere Krankheit des Gehirns dahinter.

© RamCreativ / Getty Images / iStock

Fortbildung

Originalartikel als PDF


  • Nicht jede Demenz ist eine Alzheimer-Krankheit; es gibt weitere Formen wie Demenzen nach einem Schlaganfall oder infolge einer Parkinson-Erkrankung.
  • Plötzlich auftretende Vergesslichkeit oder Konzentrationsstörungen sind jedoch nicht immer eine normale Alterserscheinung. Sie müssen vom Arzt abgeklärt werden, um schwerwiegendere Erkrankungen (z. B. leichten Schlaganfall) auszuschließen.
  • Zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz werden derzeit die Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin eingesetzt. Bei mittelschweren bis schweren Formen ist Memantin Mittel der Wahl.
  • Zusätzlich sollten nicht medikamentöse Maßnahmen wie kognitive Stimulation oder Musik- und Ergotherapie eingesetzt werden, um die geistigen Funktionen der Demenzpatienten solange wie möglich zu erhalten.

Etwa 1,7 Millionen Menschen in Deutschland sind an einer Demenz erkrankt. Schätzungen besagen, dass die Fallzahlen ansteigen werden, sodass im Jahr 2050 etwa 2,8 Millionen Menschen erkrankt sein könnten. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Corona-Pandemie die Situation für Demenzkranke verschlechtert hat und weiter verschlechtern wird. Denn Maßnahmen wie Kontaktbeschränkungen und Abstandsregeln bedeuten für Menschen mit Demenz und ihre Angehörigen und Pflegepersonen eine zusätzliche Belastung.

Krankheitsbild

Der Begriff Demenz steht für eine chronische, fortschreitende und nicht heilbare Krankheit des Gehirns. Nicht jeder, der über Vergesslichkeit klagt, ist dement. Denn Demenzen, und speziell die Alzheimer-Demenz, sind komplexe Erkrankungen, bei denen außer der Gedächtnisleistung auch andere Bereiche der Persönlichkeit beeinträchtigt sein können. Dazu zählen das Denken, die Orientierung, die Lernfähigkeit, das Sprechen, das Rechnen und die Fähigkeit, Dinge zu beurteilen und Entscheidungen zu treffen. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome über mindestens sechs Monate bestanden haben.

Auswirkungen-- Bei Demenz können die geistigen Fähigkeiten schließlich soweit eingeschränkt sein, dass Betroffene ihren Alltag nicht mehr vollständig oder gar nicht mehr bewältigen können. Da in fortgeschrittenen Demenz-Stadien Angehörige mit der Betreuung und Pflege überfordert sein können, werden Patienten häufig in Pflegeeinrichtungen untergebracht.

Formen

Die bekannteste und häufigste Demenzform ist die Alzheimer-Krankheit. Darüber hinaus gibt es noch weitere Formen wie die vaskuläre Demenz, die frontotemporale Demenz, die Lewy-Körperchen-Demenz und die sekundären Demenzen (bei Parkinson, nach Infektionen). Außerdem sind Mischformen möglich, zum Beispiel von Alzheimer und vaskulärer Demenz.

Schädigung-- Eine vaskuläre Demenz tritt nach einer Schädigung der Blutgefäße des Gehirns auf, meistens nach einem Schlaganfall, einer Hirnthrombose oder einer Blutung im Gehirn.

Jüngere-- Die frontotemporale Demenz betrifft bevorzugt Menschen vor dem 65. Lebensjahr. Sie ist beispielsweise gekennzeichnet durch langsam fortschreitende Veränderungen der Persönlichkeit und Probleme beim Denken, beim Gedächtnis und bei der Sprache.

Parkinson-- Im Verlauf einer Parkinson-Krankheit kann sich ebenfalls eine Demenz entwickeln; die Merkmale ähneln denen anderer Demenzformen.

Keine Gefahr-- In den letzten Jahren wurde bei einigen Wirkstoffen wie Statinen oder Protonenpumpeninhibitoren (PPI) vermutet, dass sie sich negativ auf die Kognition („Denken“) auswirken und zu Demenz führen können. Große Vergleichsstudien haben diesen Verdacht jedoch bisher nicht bestätigen können.

Alzheimer-Krankheit

Diese Demenzform trägt den Namen des Arztes Alois Alzheimer, der sie 1906 zum ersten Mal beschrieben hat. Seine Patientin Auguste Deter, erst 51 Jahre alt, war vor ihrem Tod vergesslich – sie konnte sich beispielsweise nicht mehr an ihren Vornamen erinnern – und stark verwirrt. Bei der Obduktion fand er heraus, dass ihre Hirnrinde geschrumpft war und sich Eiweißablagerungen zwischen den Nervenzellen befanden.

Beta-Amyloid-- Diese Ablagerungen findet man auch heute noch bei der Obduktion von Alzheimer-Patienten. Sie werden als Beta-Amyloid-Plaques bezeichnet.

Auch mehr als 100 Jahre nach der Erstbeschreibung der Alzheimer-Krankheit geht die häufigste Hypothese zur Krankheitsentstehung von einem Ungleichgewicht zwischen dem Aufbau und dem Abtransport von Beta-Amyloid aus. Dadurch werden die Nervenzellen im Gehirn geschädigt.

Faserbündel-- Ein weiteres wichtiges Merkmal der Alzheimer-Krankheit ist das Auftreten gebündelter Eiweiße, die Neurofibrillen-Bündel genannt werden. Sie befinden sich in den Nervenzellen im Gehirn. Neurofibrillen-Bündel enthalten das Tau-Protein, aber nicht in normaler Form, sondern mit ungewöhnlich vielen gebundenen, Phosphor-haltigen Gruppen (hyperphosphoryliert). Auch durch diese Faserbündel wird der Stoffwechsel der Nerven gestört, und sie können absterben, wodurch die geistigen Fähigkeiten nachlassen. Diese Prozesse beginnen oft schon, bevor Betroffene und Angehörige die ersten Symptome bemerken.

Diagnose

Bei Demenzverdacht gibt es geprüfte Testverfahren, die bereits vom Hausarzt durchgeführt werden können, zum Beispiel der Mini Mental Status Test (MMST). Im Bedarfsfall erfolgt eine Überweisung zum spezialisierten Facharzt (Neurologen), der eine ausführliche Diagnostik veranlassen wird (z. B. Untersuchung des Gehirns mit Magnetresonanztomografie, MRT) und gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie einleitet.

MMST-- Bei diesem einfachen Fragebogen-Test müssen die Personen verschiedene Aufgaben lösen, die Ergebnisse werden mit Punkten bewertet. Dazu zählen zum Beispiel einfache Rechenaufgaben wie „100 minus sieben“. Auch die zeitliche und räumliche Orientierung wird geprüft, zum Beispiel durch Fragen wie „Welchen Tag haben wir heute?“ oder „Wo befinden wir uns jetzt?“.

Therapie

Antidementiva sind Medikamente zur Behandlung von demenziellen Erkrankungen. Zurzeit sind keine Mittel zugelassen, die die Krankheiten zu heilen vermögen. Antidementiva können lediglich deren Fortschreiten verzögern. Betroffene und Angehörige verspüren dann beispielsweise eine Stabilisierung der geistigen Leistungen.

Acetylcholinesterasehemmer

Bei Demenzen kann die Übertragung von Erregungen im Gehirn durch den Neurotransmitter Acetylcholin beeinträchtigt sein. Die Acetylcholinesterase ist ein Enzym, das diesen Transmitter aufspaltet und dadurch unwirksam macht. Wird das Enzym gehemmt, steht mehr Acetylcholin zur Verfügung. Zurzeit sind die Wirkstoffe Donepezil, Galantamin und Rivastigmin zugelassen. Sie werden zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Krankheit eingesetzt. Rivastigmin ist außerdem zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz bei Parkinsonpatienten zugelassen.

Vor Einleitung einer Therapie mit Acetylcholinesterasehemmern muss sichergestellt sein, dass der Betroffene eine Bezugsperson hat, die die regelmäßige Arzneimitteleinnahme gewährleistet. Wenn kein Therapieerfolg mehr zu erkennen ist oder wenn der Patient das Arzneimittel nicht verträgt, muss die Behandlung beendet werden.

Donepezil-- Donepezil ist als 5- und 10-mg-Tablette auf dem Markt, die Einnahme erfolgt abends vor dem Schlafengehen. Zunächst wird dem Patienten einen Monat lang die niedrigere Dosis verordnet, gegebenenfalls erhöht der Arzt sie auf 10 Milligramm einmal täglich.

Galantamin-- Galantamin steht als Retardkapsel und als Lösung in verschiedenen Stärken zur Verfügung. Die Retardformulierungen müssen nur einmal täglich, die Lösung zweimal täglich eingenommen werden. Auch bei diesem Wirkstoff wird der Arzt für vier Wochen die niedrigste Dosis verordnen und sie bei unzureichender Wirkung weiter erhöhen. Galantamin soll mit einer Mahlzeit eingenommen werden, um Nebenwirkungen zu mildern.

Rivastigmin-- Rivastigmin wird in Form von Kapseln oder Lösung zweimal täglich eingenommen. Außerdem steht der Wirkstoff in Pflasterform zur Verfügung. Die Pflaster werden alle 24 Stunden gewechselt.

Memantin

Bei der Alzheimer-Krankheit spielt auch eine übermäßige Stimulation des Rezeptors NMDA (N-Methyl-D-Aspartat) im Gehirn eine Rolle. Der Wirkstoff Memantin ist ein Gegenspieler an diesem Rezeptor und behindert dadurch dessen übermäßige Aktivierung. Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Memantin bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Krankheit die geistigen Fähigkeiten, den Antrieb und die Alltagskompetenzen verbesserte. Bei leichter Demenz ist Memantin nicht ausreichend wirksam und deshalb dafür nicht zugelassen. Memantin steht als Tablette und Lösung zur Verfügung und wird wie die Acetylcholinesterasehemmer langsam aufdosiert.

Ginkgo biloba

Extrakte aus den Blättern des Ginkgobaumes (Ginkgo biloba) werden häufig nur mit einer Verbesserung der geistigen Leistungsfähigkeit in Verbindung gebracht. Sie werden jedoch auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt, beispielsweise bei Schwindel, Tinnitus oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Der Grund dafür ist, dass sich in Studien eine positive Wirkung auf die Fließfähigkeit des Blutes und eine Verbesserung der Mikrozirkulation gezeigt hat. Um bei Demenz wirken zu können, müssen sie jedoch in hoher Dosierung eingenommen werden. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 240 Milligramm. Sie können dann geistige Leistungen wie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen verbessern und die Lebensqualität erhöhen, allerdings nur bei leichter Demenz. Da sie rezeptfrei erhältlich sind, werden sie auch häufig zur Selbstmedikation nachgefragt.

Spezialextrakt-- Beim Einsatz von Ginkgo-biloba-Präparaten bei Demenz muss darauf geachtet werden, dass zur Herstellung des Präparats ein bestimmtes Verhältnis von Droge zu Extrakt und als Extraktionsmittel ein Aceton-Wasser-Gemisch verwendet wurde. Denn nur dieser Extrakt (EGb 761 ®, z. B. Tebonin ®) ist zugelassen zur symptomatischen Behandlung von hirnorganisch bedingten Leistungsstörungen bei demenziellen Syndromen mit der Leitsymptomatik Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen oder depressive Verstimmung.

Nootropika

Unter diesem Begriff werden Wirkstoffe verschiedener chemischer Struktur zusammengefasst, die möglicherweise den Gehirnstoffwechsel verbessern. Dadurch können sie auch positive Effekte beispielsweise für das Gedächtnis oder die Konzentrationsfähigkeit haben. Für Wirkstoffe wie das rezeptpflichtige Piracetam (z. B. Nootrop ®) oder das rezeptfreie Pyritinol (z. B. Encephabol ®) gib es jedoch aus Studien keine ausreichenden Beweise für die Wirksamkeit. Ärztliche Leitlinien empfehlen sie deshalb nicht bei Alzheimer-Demenz.

Begleitmedikation

Demenzkranke leiden häufig zusätzlich zu ihren Gedächtnisproblemen an weiteren Symptomen wie Depression, Angst, Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Antriebslosigkeit oder Apathie. Manche Betroffene neigen auch zu aggressivem Verhalten und können damit sich selbst und Betreuungspersonen gefährden. In solchen Fällen kann der Arzt die Anwendung von Psychopharmaka in Erwägung ziehen. Allerdings muss damit gerechnet werden, dass sich die kognitiven Fähigkeiten der Patienten dadurch weiter verschlechtern. Deshalb sollten solche Medikamente möglichst nur kurzzeitig und unter engmaschiger Kontrolle eingesetzt werden.

Risperidon-- Dieses Antipsychotikum ist zur Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wo.) der schweren chronischen Aggressivität bei mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz zugelassen, wenn die Symptome auf nicht pharmakologische Methoden nicht angesprochen haben.

Methylphenidat-- Aufgrund ihrer kognitiven Probleme ziehen sich Demenzkranke häufig aus dem sozialen Leben und von Alltagsaktivitäten zurück, was die Erkrankung weiter verschlechtern kann. Eine kürzlich veröffentlichte placebo-kontrollierte Studie hatte geprüft, ob das Psychostimulans Methylphenidat, das aus der Behandlung des ADHS bekannt ist, diesen Prozessen entgegenwirken und die Patienten stimulieren kann. Nach sechs Monaten Behandlung verbesserte sich in dieser Studie unter Methylphenidat die Apathie stärker als unter Placebo. Methylphenidat (z. B. Ritalin ®) ist jedoch für die Alzheimer-Krankheit derzeit nicht zugelassen.

Nicht medikamentöse Maßnahmen

Ärztliche Leitlinien befürworten ausdrücklich die Behandlung von Demenzpatienten mit nicht medikamentösen Maßnahmen, die unter dem Begriff psychosoziale Interventionen zusammengefasst werden. Dazu zählen beispielsweise Maßnahmen der kognitiven Stimulation: Das können Gespräche, das Wecken von Erinnerungen, Singen oder Haushaltstätigkeiten sein. Das Trainieren von gestörten kognitiven Funktionen, etwa Gedächtnis- oder Orientierungstraining, hat sich nicht als nützlich erwiesen. Auch Ergotherapie, leichtes körperliches Training, künstlerische Therapien wie Musik- oder Tanztherapie, Massagen oder Aromatherapie sind Bestandteile nicht medikamentöser Maßnahmen.

Antikörper

Im Juni 2021 hat die amerikanische Zulassungsbehörde FDA den monoklonalen Antikörper Aducanumab zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit zugelassen. Basis für diese Zulassung bildete der Nachweis, dass Aducanumab im Gehirn von Patienten die Eiweiß-Ablagerungen (Amyloid-Plaques) reduziert. Eine Verbesserung der geistigen Leistungsfähigkeit konnte in den Studien jedoch noch nicht gezeigt werden. Der Hersteller muss deshalb weitere Studien durchführen und die Ergebnisse bei den Zulassungsbehörden nachreichen. Die Europäische Arzneimittelagentur EMA hat die Zulassung Ende letzten Jahres abgelehnt mit der Begründung: Die Risiken des Wirkstoffes seien größer als der Nutzen.

Impfung

Im November 2021 wurde in den USA eine klinische Studie zur Prüfung eines Impfstoffes gegen die Alzheimer-Krankheit gestartet, der über die Nase verabreicht werden kann. Er soll das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen können. Frühzeitig verabreicht könnte er möglicherweise bei Risikopatienten sogar den Ausbruch der Alzheimer-Krankheit verhindern. In der Studie werden zwei Impfstoffdosen im Abstand von einer Woche gegeben. Inhaltsstoff ist das Eiweiß Protollin, das aus Bakterien gewonnen wird. Es stimuliert das Immunsystem und soll beispielsweise in der Lage sein, Immunzellen zur Wanderung aus den Lymphknoten ins Gehirn zu bewegen, wo dann die Beta-Amyloid-Ablagerungen beseitigt werden.

Beratung

Erhalten Demenz-Patienten eine medikamentöse Behandlung, ist es wichtig, dass nicht nur ihnen, sondern auch den Betreuungspersonen die Anwendung ausführlich erklärt wird. So können durch den empfohlenen Einnahmezeitpunkt der oralen Medikamente – zum Essen oder vor dem Schlafengehen – die sehr häufig auftretenden Nebenwirkungen gemildert werden. Typische Nebenwirkungen der Acetylcholinesterasehemmer sind Erbrechen, Übelkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit, Durchfall sowie Kopfschmerzen. Unter Memantin treten in der Einstellungsphase häufig Schwindel Schläfrigkeit, Kopfschmerz, Verstopfung oder erhöhter Blutdruck auf.

Angehörige

Demenzkranke werden meistens von Familienangehörigen zuhause versorgt. Diese Betreuungsarbeit ist häufig sehr belastend – psychisch und auch körperlich. Durch Überforderung können die Pflegenden selbst erkranken, beispielsweise an einer Depression. Diese wirkt sich wiederum negativ auf die Demenz aus und kann den Zustand der Betroffenen verschlechtern.

Entlastung-- In den letzten Jahren hat sich die Medizin stärker mit der Belastung von pflegenden Angehörigen der Demenzpatienten beschäftigt. Beispielsweise wurden Fragebögen erarbeitet und strukturierte Beratungsangebote geschaffen, um Überforderungen leichter zu erkennen. Falls PTA eine solche Überlastung vermuten, sollten sie die Betreuungspersonen bei der Suche nach Angeboten (z. B. Selbsthilfegruppen, Psychotherapeuten) am Wohnort unterstützen.

Selbstmedikation

Die Therapie einer Demenz gehört immer in die Hand des Arztes. Auch rezeptfreie Wirkstoffe wie Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt sollten erst eingesetzt werden, wenn geklärt wurde, ob Symptome wie Gedächtnis-, Konzentrations- oder Denkstörungen nicht durch eine andere Krankheit (z. B. einen leichten Schlaganfall) hervorgerufen werden, die zuerst behandelt werden muss. Vorsicht geboten ist auch bei unkritischer Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln bei geistigen Einschränkungen.

Ginsengwurzel-- Extrakte aus Ginsengwurzel und der verwandten Taigawurzel (Sibirischer Ginseng) werden in der asiatischen Medizin schon sehr lange als Heilmittel bei verschiedenen Altersbe- schwerden eingesetzt. Sie sollen beispielsweise gegen Erschöpfungszustände helfen, die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit erhöhen und das Immunsystem stimulieren. Speziell für die Verbesserung der Gedächtnisleistung durch Ginsengextrakte gibt es noch keine ausreichenden Belege. Bei einer Einnahmedauer von mehr als drei Monaten sollte zuvor ärztlicher Rat eingeholt werden. Als Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden und Einflüsse auf die Blutgerinnung möglich.

Spermidin-- Um diese Substanz hat es in jüngster Zeit einen regelrechten Hype gegeben. Grund dafür ist unter anderem eine Studie, die eine verbesserte Gedächtnisleistung nach dreimonatiger Einnahme der Substanz gezeigt hatte. Spermidin ist ein körpereigener Stoff, der beispielsweise in der männlichen Samenflüssigkeit vorkommt, aber auch in Nahrungsmitteln wie Hartkäse oder Weizenkeimöl. Er soll unter anderem Prozesse der Selbstreinigung der Zellen (Autophagie) beschleunigen. Dabei werden schädliche Eiweißablagerungen – wie sie für die Alzheimer-Krankheit typisch sind – entfernt. Bisher ist Spermidin nur in Nahrungsergänzungsmitteln erhältlich.

Citicolin-- Citicolin ist ebenfalls in Nahrungsergänzungsmitteln enthalten. Der Stoff wird im Gehirn zur Herstellung des Neurotransmitters Acetylcholin benötigt, außerdem zur Synthese von Zellmembranen. Citicolin gilt deshalb als nervenschützende Substanz. Weitere Studien sind zur Bestätigung der Wirkungen notwendig.

Prävention

Da es aktuell noch zu wenige Therapien für Demenzkranke gibt, wäre es perfekt, Möglichkeiten zur Vorbeugung zur Verfügung zu haben. Leider sind die Erkenntnisse dazu auch begrenzt – es werden aber derzeit Studien durchgeführt. Als einen Risikofaktor für Demenz haben Forscher das Rauchen identifiziert. Auch Erkrankungen, die allgemein die Durchblutung beeinträchtigen können (z. B. Diabetes, erhöhte Blutfettwerte, Hypertonie) können das Demenzrisiko erhöhen.

Aktiv sein-- Es gilt außerdem als sicher, dass Menschen, die einen aktiven Lebensstil mit körperlicher Bewegung, Sport, geistiger Aktivität und einem aktiven Sozialleben pflegen, eher seltener als inaktive Menschen an einer Demenz erkranken.

Ernährung-- Zur Rolle der Ernährung bei der Demenzentwicklung gibt es noch keine ausreichenden Erkenntnisse. Allgemein wird eine ausgewogene Ernährung empfohlen, da Adipositas auch zu den Risikofaktoren für Demenz zählt.

Dünne Datenlage-- Vitaminpräparate mit B- und E-Vitaminen sowie mehrfach ungesättigte Fettsäuren werden häufig zur Einnahme bei Alzheimer-Demenz empfohlen. Die Datenlage zu möglichen positiven Ergebnissen ist dünn. Wenn überhaupt, sollten sie nur in der Frühphase der Alzheimer-Demenz zur Anwendung kommen.

Hormontherapie-- Auch eine Hormontherapie hat sich bei Frauen in der Postmenopause zur Verhinderung von kognitiven Einschränkungen als nicht wirksam erwiesen.

Arzneimittel-- Es gibt relativ viele Arzneimittel, die sich negativ auf die Gehirnleistungen auswirken können. Dazu zählen beispielsweise Beruhigungs- und Schlafmittel, starke Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide sowie Anticholinergika (z. B. Mittel gegen Inkontinenz). Berichtet ein Kunde im Beratungsgespräch über nachlassende Gedächtnisleistungen, sollten PTA den Medikationsplan checken. Eventuell wurde der Kunde vor Kurzem auf ein neues Medikament eingestellt, von dem solche Nebenwirkungen bekannt sind.

Interessenskonflikt: Die Autorin erklärt, dass keinerlei Interessenskonflikte bezüglich des Themas vorliegen.

Nach Lektüre dieser Lerneinheit wissen Sie ...

welche Demenzformen es gibt und wie sie diagnostiziert werden,

welche Medikamente und nicht medika- mentösen Verfahren bei Demenzkranken

eingesetzt werden können,

welche neuartigen Therapien und Präventions- möglichkeiten derzeit geprüft werden,

wie Angehörige von Demenzkranken unterstützt werden können.

Nicht jede Demenz ist eine Alzheimer-Krankheit; es gibt weitere Formen wie Demenzen nach einem Schlaganfall oder infolge einer Parkinson-Erkrankung.

Plötzlich auftretende Vergesslichkeit oder Konzentrationsstörungen sind jedoch nicht immer eine normale Alterserscheinung. Sie müssen vom Arzt abgeklärt werden, um schwerwiegendere Erkrankungen (z. B. leichten Schlaganfall) auszuschließen.

Zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz werden derzeit die Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin eingesetzt. Bei mittelschweren bis schweren Formen ist Memantin Mittel der Wahl.

Zusätzlich sollten nicht medikamentöse Maßnahmen wie kognitive Stimulation oder Musik- und Ergotherapie eingesetzt werden, um die geistigen Funktionen der Demenzpatienten solange wie möglich zu erhalten.

in der Alzheimer-Diagnostik ein spezieller Demenz-Test, der „Uhren-Test“, eingesetzt wird?

der Arzt dabei den Patienten bittet, in einen Kreis das Zifferblatt einer Uhr einzuzeichnen?

der Patient anschließend eine bestimmte Uhrzeit eintragen soll?

dies umso weniger gelingt, je weiter die Demenz fortgeschritten ist?

Demenzkranke beispielsweise die Zeiger der Uhr oder die Zahlen außerhalb des Zifferblatts einzeichnen?

Lernziele Demenz

Nach Lektüre dieser Lerneinheit wissen Sie ...

  • welche Demenzformen es gibt und wie sie diagnostiziert werden,
  • welche Medikamente und nicht medika- mentösen Verfahren bei Demenzkranken
  • eingesetzt werden können,
  • welche neuartigen Therapien und Präventions- möglichkeiten derzeit geprüft werden,
  • wie Angehörige von Demenzkranken unterstützt werden können.

Krankheitsbild

Der Begriff Demenz steht für eine chronische, fortschreitende und nicht heilbare Krankheit des Gehirns. Nicht jeder, der über Vergesslichkeit klagt, ist dement. Denn Demenzen, und speziell die Alzheimer-Demenz, sind komplexe Erkrankungen, bei denen außer der Gedächtnisleistung auch andere Bereiche der Persönlichkeit beeinträchtigt sein können. Dazu zählen das Denken, die Orientierung, die Lernfähigkeit, das Sprechen, das Rechnen und die Fähigkeit, Dinge zu beurteilen und Entscheidungen zu treffen. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome über mindestens sechs Monate bestanden haben.

Auswirkungen-- Bei Demenz können die geistigen Fähigkeiten schließlich soweit eingeschränkt sein, dass Betroffene ihren Alltag nicht mehr vollständig oder gar nicht mehr bewältigen können. Da in fortgeschrittenen Demenz-Stadien Angehörige mit der Betreuung und Pflege überfordert sein können, werden Patienten häufig in Pflegeeinrichtungen untergebracht.

Fragebogen zur zertifizierten Fortbildung für PTA herunterladen!

Den Fragebogen zur zertifizierten Forbildung Demenz können Sie sich hier herunterladen. Die Fortbildung für PTA wurde unter der Veranstaltungsnummer BAK/FB/2021/549/03 durch die Bundesapothekerkammer (BAK) akkreditiert. Die Akkreditierung ist gültig bis vom 26.02.2022 bis 25.02.2023.

Formen

Die bekannteste und häufigste Demenzform ist die Alzheimer-Krankheit. Darüber hinaus gibt es noch weitere Formen wie die vaskuläre Demenz, die frontotemporale Demenz, die Lewy-Körperchen-Demenz und die sekundären Demenzen (bei Parkinson, nach Infektionen). Außerdem sind Mischformen möglich, zum Beispiel von Alzheimer und vaskulärer Demenz.

Schädigung-- Eine vaskuläre Demenz tritt nach einer Schädigung der Blutgefäße des Gehirns auf, meistens nach einem Schlaganfall, einer Hirnthrombose oder einer Blutung im Gehirn.

Jüngere-- Die frontotemporale Demenz betrifft bevorzugt Menschen vor dem 65. Lebensjahr. Sie ist beispielsweise gekennzeichnet durch langsam fortschreitende Veränderungen der Persönlichkeit und Probleme beim Denken, beim Gedächtnis und bei der Sprache.

Parkinson-- Im Verlauf einer Parkinson-Krankheit kann sich ebenfalls eine Demenz entwickeln; die Merkmale ähneln denen anderer Demenzformen.

Keine Gefahr-- In den letzten Jahren wurde bei einigen Wirkstoffen wie Statinen oder Protonenpumpeninhibitoren (PPI) vermutet, dass sie sich negativ auf die Kognition („Denken“) auswirken und zu Demenz führen können. Große Vergleichsstudien haben diesen Verdacht jedoch bisher nicht bestätigen können.

Alzheimer-Krankheit

Diese Demenzform trägt den Namen des Arztes Alois Alzheimer, der sie 1906 zum ersten Mal beschrieben hat. Seine Patientin Auguste Deter, erst 51 Jahre alt, war vor ihrem Tod vergesslich – sie konnte sich beispielsweise nicht mehr an ihren Vornamen erinnern – und stark verwirrt. Bei der Obduktion fand er heraus, dass ihre Hirnrinde geschrumpft war und sich Eiweißablagerungen zwischen den Nervenzellen befanden.

Beta-Amyloid-- Diese Ablagerungen findet man auch heute noch bei der Obduktion von Alzheimer-Patienten. Sie werden als Beta-Amyloid-Plaques bezeichnet.

Auch mehr als 100 Jahre nach der Erstbeschreibung der Alzheimer-Krankheit geht die häufigste Hypothese zur Krankheitsentstehung von einem Ungleichgewicht zwischen dem Aufbau und dem Abtransport von Beta-Amyloid aus. Dadurch werden die Nervenzellen im Gehirn geschädigt.

Faserbündel-- Ein weiteres wichtiges Merkmal der Alzheimer-Krankheit ist das Auftreten gebündelter Eiweiße, die Neurofibrillen-Bündel genannt werden. Sie befinden sich in den Nervenzellen im Gehirn. Neurofibrillen-Bündel enthalten das Tau-Protein, aber nicht in normaler Form, sondern mit ungewöhnlich vielen gebundenen, Phosphor-haltigen Gruppen (hyperphosphoryliert). Auch durch diese Faserbündel wird der Stoffwechsel der Nerven gestört, und sie können absterben, wodurch die geistigen Fähigkeiten nachlassen. Diese Prozesse beginnen oft schon, bevor Betroffene und Angehörige die ersten Symptome bemerken.

Diagnose

Bei Demenzverdacht gibt es geprüfte Testverfahren, die bereits vom Hausarzt durchgeführt werden können, zum Beispiel der Mini Mental Status Test (MMST). Im Bedarfsfall erfolgt eine Überweisung zum spezialisierten Facharzt (Neurologen), der eine ausführliche Diagnostik veranlassen wird (z. B. Untersuchung des Gehirns mit Magnetresonanztomografie, MRT) und gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie einleitet.

MMST-- Bei diesem einfachen Fragebogen-Test müssen die Personen verschiedene Aufgaben lösen, die Ergebnisse werden mit Punkten bewertet. Dazu zählen zum Beispiel einfache Rechenaufgaben wie „100 minus sieben“. Auch die zeitliche und räumliche Orientierung wird geprüft, zum Beispiel durch Fragen wie „Welchen Tag haben wir heute?“ oder „Wo befinden wir uns jetzt?“.

Therapie

Antidementiva sind Medikamente zur Behandlung von demenziellen Erkrankungen. Zurzeit sind keine Mittel zugelassen, die die Krankheiten zu heilen vermögen. Antidementiva können lediglich deren Fortschreiten verzögern. Betroffene und Angehörige verspüren dann beispielsweise eine Stabilisierung der geistigen Leistungen.

Acetylcholinesterasehemmer

Bei Demenzen kann die Übertragung von Erregungen im Gehirn durch den Neurotransmitter Acetylcholin beeinträchtigt sein. Die Acetylcholinesterase ist ein Enzym, das diesen Transmitter aufspaltet und dadurch unwirksam macht. Wird das Enzym gehemmt, steht mehr Acetylcholin zur Verfügung. Zurzeit sind die Wirkstoffe Donepezil, Galantamin und Rivastigmin zugelassen. Sie werden zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Krankheit eingesetzt. Rivastigmin ist außerdem zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz bei Parkinsonpatienten zugelassen.

Vor Einleitung einer Therapie mit Acetylcholinesterasehemmern muss sichergestellt sein, dass der Betroffene eine Bezugsperson hat, die die regelmäßige Arzneimitteleinnahme gewährleistet. Wenn kein Therapieerfolg mehr zu erkennen ist oder wenn der Patient das Arzneimittel nicht verträgt, muss die Behandlung beendet werden.

Donepezil-- Donepezil ist als 5- und 10-mg-Tablette auf dem Markt, die Einnahme erfolgt abends vor dem Schlafengehen. Zunächst wird dem Patienten einen Monat lang die niedrigere Dosis verordnet, gegebenenfalls erhöht der Arzt sie auf 10 Milligramm einmal täglich.

Galantamin-- Galantamin steht als Retardkapsel und als Lösung in verschiedenen Stärken zur Verfügung. Die Retardformulierungen müssen nur einmal täglich, die Lösung zweimal täglich eingenommen werden. Auch bei diesem Wirkstoff wird der Arzt für vier Wochen die niedrigste Dosis verordnen und sie bei unzureichender Wirkung weiter erhöhen. Galantamin soll mit einer Mahlzeit eingenommen werden, um Nebenwirkungen zu mildern.

Rivastigmin-- Rivastigmin wird in Form von Kapseln oder Lösung zweimal täglich eingenommen. Außerdem steht der Wirkstoff in Pflasterform zur Verfügung. Die Pflaster werden alle 24 Stunden gewechselt.

Memantin

Bei der Alzheimer-Krankheit spielt auch eine übermäßige Stimulation des Rezeptors NMDA (N-Methyl-D-Aspartat) im Gehirn eine Rolle. Der Wirkstoff Memantin ist ein Gegenspieler an diesem Rezeptor und behindert dadurch dessen übermäßige Aktivierung. Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Memantin bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Krankheit die geistigen Fähigkeiten, den Antrieb und die Alltagskompetenzen verbesserte. Bei leichter Demenz ist Memantin nicht ausreichend wirksam und deshalb dafür nicht zugelassen. Memantin steht als Tablette und Lösung zur Verfügung und wird wie die Acetylcholinesterasehemmer langsam aufdosiert.

Ginkgo biloba

Extrakte aus den Blättern des Ginkgobaumes (Ginkgo biloba) werden häufig nur mit einer Verbesserung der geistigen Leistungsfähigkeit in Verbindung gebracht. Sie werden jedoch auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt, beispielsweise bei Schwindel, Tinnitus oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Der Grund dafür ist, dass sich in Studien eine positive Wirkung auf die Fließfähigkeit des Blutes und eine Verbesserung der Mikrozirkulation gezeigt hat. Um bei Demenz wirken zu können, müssen sie jedoch in hoher Dosierung eingenommen werden. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 240 Milligramm. Sie können dann geistige Leistungen wie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen verbessern und die Lebensqualität erhöhen, allerdings nur bei leichter Demenz. Da sie rezeptfrei erhältlich sind, werden sie auch häufig zur Selbstmedikation nachgefragt.

Spezialextrakt-- Beim Einsatz von Ginkgo-biloba-Präparaten bei Demenz muss darauf geachtet werden, dass zur Herstellung des Präparats ein bestimmtes Verhältnis von Droge zu Extrakt und als Extraktionsmittel ein Aceton-Wasser-Gemisch verwendet wurde. Denn nur dieser Extrakt (EGb 761 ®, z. B. Tebonin ®) ist zugelassen zur symptomatischen Behandlung von hirnorganisch bedingten Leistungsstörungen bei demenziellen Syndromen mit der Leitsymptomatik Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen oder depressive Verstimmung.

Nootropika

Unter diesem Begriff werden Wirkstoffe verschiedener chemischer Struktur zusammengefasst, die möglicherweise den Gehirnstoffwechsel verbessern. Dadurch können sie auch positive Effekte beispielsweise für das Gedächtnis oder die Konzentrationsfähigkeit haben. Für Wirkstoffe wie das rezeptpflichtige Piracetam (z. B. Nootrop ®) oder das rezeptfreie Pyritinol (z. B. Encephabol ®) gib es jedoch aus Studien keine ausreichenden Beweise für die Wirksamkeit. Ärztliche Leitlinien empfehlen sie deshalb nicht bei Alzheimer-Demenz.

Begleitmedikation

Demenzkranke leiden häufig zusätzlich zu ihren Gedächtnisproblemen an weiteren Symptomen wie Depression, Angst, Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Antriebslosigkeit oder Apathie. Manche Betroffene neigen auch zu aggressivem Verhalten und können damit sich selbst und Betreuungspersonen gefährden. In solchen Fällen kann der Arzt die Anwendung von Psychopharmaka in Erwägung ziehen. Allerdings muss damit gerechnet werden, dass sich die kognitiven Fähigkeiten der Patienten dadurch weiter verschlechtern. Deshalb sollten solche Medikamente möglichst nur kurzzeitig und unter engmaschiger Kontrolle eingesetzt werden.

Risperidon-- Dieses Antipsychotikum ist zur Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wo.) der schweren chronischen Aggressivität bei mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz zugelassen, wenn die Symptome auf nicht pharmakologische Methoden nicht angesprochen haben.

Methylphenidat-- Aufgrund ihrer kognitiven Probleme ziehen sich Demenzkranke häufig aus dem sozialen Leben und von Alltagsaktivitäten zurück, was die Erkrankung weiter verschlechtern kann. Eine kürzlich veröffentlichte placebo-kontrollierte Studie hatte geprüft, ob das Psychostimulans Methylphenidat, das aus der Behandlung des ADHS bekannt ist, diesen Prozessen entgegenwirken und die Patienten stimulieren kann. Nach sechs Monaten Behandlung verbesserte sich in dieser Studie unter Methylphenidat die Apathie stärker als unter Placebo. Methylphenidat (z. B. Ritalin ®) ist jedoch für die Alzheimer-Krankheit derzeit nicht zugelassen.

Nicht medikamentöse Maßnahmen

Ärztliche Leitlinien befürworten ausdrücklich die Behandlung von Demenzpatienten mit nicht medikamentösen Maßnahmen, die unter dem Begriff psychosoziale Interventionen zusammengefasst werden. Dazu zählen beispielsweise Maßnahmen der kognitiven Stimulation: Das können Gespräche, das Wecken von Erinnerungen, Singen oder Haushaltstätigkeiten sein. Das Trainieren von gestörten kognitiven Funktionen, etwa Gedächtnis- oder Orientierungstraining, hat sich nicht als nützlich erwiesen. Auch Ergotherapie, leichtes körperliches Training, künstlerische Therapien wie Musik- oder Tanztherapie, Massagen oder Aromatherapie sind Bestandteile nicht medikamentöser Maßnahmen.

Antikörper

Im Juni 2021 hat die amerikanische Zulassungsbehörde FDA den monoklonalen Antikörper Aducanumab zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit zugelassen. Basis für diese Zulassung bildete der Nachweis, dass Aducanumab im Gehirn von Patienten die Eiweiß-Ablagerungen (Amyloid-Plaques) reduziert. Eine Verbesserung der geistigen Leistungsfähigkeit konnte in den Studien jedoch noch nicht gezeigt werden. Der Hersteller muss deshalb weitere Studien durchführen und die Ergebnisse bei den Zulassungsbehörden nachreichen. Die Europäische Arzneimittelagentur EMA hat die Zulassung Ende letzten Jahres abgelehnt mit der Begründung: Die Risiken des Wirkstoffes seien größer als der Nutzen.

© Mone Beeck

Impfung

Im November 2021 wurde in den USA eine klinische Studie zur Prüfung eines Impfstoffes gegen die Alzheimer-Krankheit gestartet, der über die Nase verabreicht werden kann. Er soll das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen können. Frühzeitig verabreicht könnte er möglicherweise bei Risikopatienten sogar den Ausbruch der Alzheimer-Krankheit verhindern. In der Studie werden zwei Impfstoffdosen im Abstand von einer Woche gegeben. Inhaltsstoff ist das Eiweiß Protollin, das aus Bakterien gewonnen wird. Es stimuliert das Immunsystem und soll beispielsweise in der Lage sein, Immunzellen zur Wanderung aus den Lymphknoten ins Gehirn zu bewegen, wo dann die Beta-Amyloid-Ablagerungen beseitigt werden.

Beratung

Erhalten Demenz-Patienten eine medikamentöse Behandlung, ist es wichtig, dass nicht nur ihnen, sondern auch den Betreuungspersonen die Anwendung ausführlich erklärt wird. So können durch den empfohlenen Einnahmezeitpunkt der oralen Medikamente – zum Essen oder vor dem Schlafengehen – die sehr häufig auftretenden Nebenwirkungen gemildert werden. Typische Nebenwirkungen der Acetylcholinesterasehemmer sind Erbrechen, Übelkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit, Durchfall sowie Kopfschmerzen. Unter Memantin treten in der Einstellungsphase häufig Schwindel Schläfrigkeit, Kopfschmerz, Verstopfung oder erhöhter Blutdruck auf.

Angehörige

Demenzkranke werden meistens von Familienangehörigen zuhause versorgt. Diese Betreuungsarbeit ist häufig sehr belastend – psychisch und auch körperlich. Durch Überforderung können die Pflegenden selbst erkranken, beispielsweise an einer Depression. Diese wirkt sich wiederum negativ auf die Demenz aus und kann den Zustand der Betroffenen verschlechtern.

Entlastung-- In den letzten Jahren hat sich die Medizin stärker mit der Belastung von pflegenden Angehörigen der Demenzpatienten beschäftigt. Beispielsweise wurden Fragebögen erarbeitet und strukturierte Beratungsangebote geschaffen, um Überforderungen leichter zu erkennen. Falls PTA eine solche Überlastung vermuten, sollten sie die Betreuungspersonen bei der Suche nach Angeboten (z. B. Selbsthilfegruppen, Psychotherapeuten) am Wohnort unterstützen.

Wussten Sie, dass...

  • in der Alzheimer-Diagnostik ein spezieller Demenz-Test, der „Uhren-Test“, eingesetzt wird?
  • der Arzt dabei den Patienten bittet, in einen Kreis das Zifferblatt einer Uhr einzuzeichnen?
  • der Patient anschließend eine bestimmte Uhrzeit eintragen soll?
  • dies umso weniger gelingt, je weiter die Demenz fortgeschritten ist?
  • Demenzkranke beispielsweise die Zeiger der Uhr oder die Zahlen außerhalb des Zifferblatts einzeichnen?

Selbstmedikation

Die Therapie einer Demenz gehört immer in die Hand des Arztes. Auch rezeptfreie Wirkstoffe wie Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt sollten erst eingesetzt werden, wenn geklärt wurde, ob Symptome wie Gedächtnis-, Konzentrations- oder Denkstörungen nicht durch eine andere Krankheit (z. B. einen leichten Schlaganfall) hervorgerufen werden, die zuerst behandelt werden muss. Vorsicht geboten ist auch bei unkritischer Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln bei geistigen Einschränkungen.

Ginsengwurzel-- Extrakte aus Ginsengwurzel und der verwandten Taigawurzel (Sibirischer Ginseng) werden in der asiatischen Medizin schon sehr lange als Heilmittel bei verschiedenen Altersbe- schwerden eingesetzt. Sie sollen beispielsweise gegen Erschöpfungszustände helfen, die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit erhöhen und das Immunsystem stimulieren. Speziell für die Verbesserung der Gedächtnisleistung durch Ginsengextrakte gibt es noch keine ausreichenden Belege. Bei einer Einnahmedauer von mehr als drei Monaten sollte zuvor ärztlicher Rat eingeholt werden. Als Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden und Einflüsse auf die Blutgerinnung möglich.

Spermidin-- Um diese Substanz hat es in jüngster Zeit einen regelrechten Hype gegeben. Grund dafür ist unter anderem eine Studie, die eine verbesserte Gedächtnisleistung nach dreimonatiger Einnahme der Substanz gezeigt hatte. Spermidin ist ein körpereigener Stoff, der beispielsweise in der männlichen Samenflüssigkeit vorkommt, aber auch in Nahrungsmitteln wie Hartkäse oder Weizenkeimöl. Er soll unter anderem Prozesse der Selbstreinigung der Zellen (Autophagie) beschleunigen. Dabei werden schädliche Eiweißablagerungen – wie sie für die Alzheimer-Krankheit typisch sind – entfernt. Bisher ist Spermidin nur in Nahrungsergänzungsmitteln erhältlich.

Citicolin-- Citicolin ist ebenfalls in Nahrungsergänzungsmitteln enthalten. Der Stoff wird im Gehirn zur Herstellung des Neurotransmitters Acetylcholin benötigt, außerdem zur Synthese von Zellmembranen. Citicolin gilt deshalb als nervenschützende Substanz. Weitere Studien sind zur Bestätigung der Wirkungen notwendig.

English for PTA

Lesen Sie ergänzend und thematisch passend zu unserer zertifizierten Fortbildung unseren englischen Beitrag "Dementia: Loosing Oneself"

Prävention

Da es aktuell noch zu wenige Therapien für Demenzkranke gibt, wäre es perfekt, Möglichkeiten zur Vorbeugung zur Verfügung zu haben. Leider sind die Erkenntnisse dazu auch begrenzt – es werden aber derzeit Studien durchgeführt. Als einen Risikofaktor für Demenz haben Forscher das Rauchen identifiziert. Auch Erkrankungen, die allgemein die Durchblutung beeinträchtigen können (z. B. Diabetes, erhöhte Blutfettwerte, Hypertonie) können das Demenzrisiko erhöhen.

Aktiv sein-- Es gilt außerdem als sicher, dass Menschen, die einen aktiven Lebensstil mit körperlicher Bewegung, Sport, geistiger Aktivität und einem aktiven Sozialleben pflegen, eher seltener als inaktive Menschen an einer Demenz erkranken.

Ernährung-- Zur Rolle der Ernährung bei der Demenzentwicklung gibt es noch keine ausreichenden Erkenntnisse. Allgemein wird eine ausgewogene Ernährung empfohlen, da Adipositas auch zu den Risikofaktoren für Demenz zählt.

Dünne Datenlage-- Vitaminpräparate mit B- und E-Vitaminen sowie mehrfach ungesättigte Fettsäuren werden häufig zur Einnahme bei Alzheimer-Demenz empfohlen. Die Datenlage zu möglichen positiven Ergebnissen ist dünn. Wenn überhaupt, sollten sie nur in der Frühphase der Alzheimer-Demenz zur Anwendung kommen.

Hormontherapie-- Auch eine Hormontherapie hat sich bei Frauen in der Postmenopause zur Verhinderung von kognitiven Einschränkungen als nicht wirksam erwiesen.

Arzneimittel-- Es gibt relativ viele Arzneimittel, die sich negativ auf die Gehirnleistungen auswirken können. Dazu zählen beispielsweise Beruhigungs- und Schlafmittel, starke Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide sowie Anticholinergika (z. B. Mittel gegen Inkontinenz). Berichtet ein Kunde im Beratungsgespräch über nachlassende Gedächtnisleistungen, sollten PTA den Medikationsplan checken. Eventuell wurde der Kunde vor Kurzem auf ein neues Medikament eingestellt, von dem solche Nebenwirkungen bekannt sind.

Interessenskonflikt: Die Autorin erklärt, dass keinerlei Interessenskonflikte bezüglich des Themas vorliegen.


Artikel teilen

Kommentare (0)

Kommentar schreiben

Die Meinung und Diskussion unserer Nutzer ist ausdrücklich erwünscht. Bitte achten Sie im Sinne einer angenehmen Kommunikation auf unsere Netiquette und Nutzungsbedingungen. Vielen Dank!

* Pflichtfeld

Springer Medizin

Springermedizin.de ist das Fortbildungs- und Informationsportal für Ärzte und Gesundheitsberufe, das für Qualität, Aktualität und gesichertes Wissen steht. Das umfangreiche CME-Angebot und die gezielte Berichterstattung für alle Fachgebiete unterstützen den Arbeitsalltag.

www.springermedizin.de

Ärzte Zeitung

Ärzte Zeitung Online erreicht Mediziner und Mitarbeiter in Praxis und Klink ebenso wie Nutzer, die in anderen Heilberufen tätig sind. Patienten, deren Angehörige und ein großes an Gesundheitsthemen interessiertes Publikum gehören ebenfalls zu unseren regelmäßigen Besuchern.

www.aerztezeitung.de

Mit unserem Newsletter erhalten Sie Fachinformationen direkt in Ihr Postfach – wöchentlich und kostenlos.