Zertifizierte Fortbildung: Rückenschmerzen

Knapp 40 Millionen Arztbesuche und unzählige Arbeitsunfähigkeitstage gehen jedes Jahr auf das Konto von Rückenschmerzen. Damit sind sie nach den Atemwegsinfektionen die zweithäufigste Diagnose für Krankschreibungen. Durch die hohen Fallzahlen in Deutschland haben Rückenschmerzen den Charakter einer Volkskrankheit. Rund 70 Prozent der Erwachsenen leiden unter mindestens einer Schmerzepisode pro Jahr. Der Schwerpunkt dieser Fortbildung liegt auf den akuten unspezifischen Rückenschmerzen.

Hintergrund

Unter dem Begriff Rückenschmerz, der streng genommen nur ein Symptom beschreibt, sind grob eingeteilt alle Schmerzen, ausgehend von der Wirbelsäule zwischen Hals- und Gesäßregion, definiert. Somit handelt es sich um Schmerzen, die unterhalb der Halswirbelsäule beginnen und bis in den lumbalen Bereich, der als Kreuzschmerz in der Lendenwirbelsäulenregion wahrgenommen wird, reichen können. Sehr häufig strahlen die Schmerzen auch in benachbarte Regionen wie das Gesäß oder die unteren Extremitäten aus.

Akut oder chronisch

Schmerzen werden nach ihrer Dauer eingeteilt in akute, subakute und chronische Schmerzen. Akute Schmerzen halten bis sechs Wochen an und haben eine Warnfunktion: Sie zeigen eine frische Verletzung oder eine Entzündung an. Dagegen sind chronische Schmerzen (ab 12 W.) ein eigenständiges Krankheitsbild. In der subakuten Übergangsphase (6 – 12 Wo.) verändert sich der Symptomcharakter. Eine Falschbehandlung von Schmerzen kann nicht nur das Leiden des Patienten unnötig verlängern, sondern unter Umständen den Weg zur Chronifizierung ebnen.

Schmerzgedächtnis-- Jeder Schmerz hinterlässt seine Spuren im Nervensystem: das Schmerzgedächtnis. Häufig beanspruchte Nervenfasern reagieren dann sensibler. Synapsen werden zwecks gesteigerter Übertragungsvorgänge ausgebaut, was in einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) mündet. Im Extremfall ist dieser Prozess so stark, dass Reize, die ursprünglich keine Schmerzen auslösen, als solche empfunden werden.

Zum anderen verändert sich auch das schmerzverarbeitende System im Gehirn: Es erinnert sich nicht mehr an den Schmerz als akutes Ereignis, sondern legt unbewusst Verhaltensmuster an, um ihn zu vermeiden. Durch die Chronifizierung verlieren Schmerzen ihre schützende Warnfunktion und werden zu einem eigenständigen Krankheitsbild.

Warnzeichen erkennen

Nur akute und nicht länger als drei bis vier Tage andauernde Schmerzen im Rücken sollten Betroffene in Eigenregie behandeln. Treten Rückenschmerzen in der Schwangerschaft auf, sollten werdende Mütter sich unbedingt ärztlichen Rat einholen und sich nicht selbst behandeln. Kein Fall für die Selbstmedikation sind auch Rückenschmerzen, verbunden mit Bandscheibenvorfällen, Osteoporose, Infektionen oder Neuropathien. Werden die Beschwerden von Morgensteifigkeit, entzündeten Gelenken oder Entzündungen der Augenhaut begleitet, könnte die Ursache eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises sein. Weitere Warnhinweise (Red flags), die eine Selbstmedikation ausschließen, sind Kribbeln, Brennen, Taubheitsgefühle oder Lähmungserscheinungen in den Armen und/oder in den Beinen. Vorsicht geboten ist auch bei Bewegungseinschränkungen oder wenn die Schmerzen vom Rücken hin in andere Körperbereiche ausstrahlen. Eine medizinische Untersuchung ist in diesen Fällen unumgänglich.

Ursachenforschung

Für die Therapie ist es wichtig zu wissen, ob die Rückenschmerzen eine spezifische Ursache (Grunderkrankungen wie Osteoporose, Rheuma, Tumoren, Infektionen, Wirbelblockaden/-fehlstellungen) haben. Sie machen jedoch gerade mal ein Prozent der Fälle aus. Im Folgenden werden vier von ihnen näher vorgestellt.

Osteoporose-- Die krankheitsbedingte Abnahme der Knochendichte führt nicht nur zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit, Deformationen und eingeschränkter Beweglichkeit. Sondern sie wird häufig von Schmerzen, auch im Rücken, begleitet.

Bandscheibenvorfall-- Hier tritt der Gallertkern der elastischen Bandscheibe, die je zwei Wirbelkörper mechanisch vor Druck schützt, hervor. Kommt eine Entzündung mit Gewebeschwellung dazu, die auf eine Nervenwurzel oder das Rückenmark drückt, entstehen Schmerzen und gegebenenfalls Lähmungen im Bereich des von diesem Nerv versorgten Gewebes.

Hexenschuss-- Die plötzlich einschießenden, starken Kreuzschmerzen heißen in der Fachsprache Lumbago (lumbus, lat. = Lende; algos, griech. = Schmerz). Mit einem Schlag werden bestimmte Dreh- oder Beugebewegungen zur Qual. Stehen und Gehen sind nur noch in verkrümmter Schonhaltung möglich. Auslöser sind beispielsweise Muskelverspannungen oder akute Bandscheibenvor- fälle.

ISG-Syndrom-- Fehlbelastungen des Rückens können zum Iliosakralgelenk-Syndrom (Kreuz-Darmbeingelenk-/ ISG-Syndrom) führen. Dabei kommt es zu anfallsartigen Schmerzen im Bereich des Kreuz-Darmbeingelenks, wenn Betroffene sich drehen oder beugen. Typisch sind auch Symptome beim Gehen, nach längerem Sitzen oder langer körperlicher Anstrengung. Die Schmerzen können einseitig auftreten und vom unteren Rücken über Gesäß und hinteren Oberschenkel bis zum Knie ausstrahlen.

Unspezifische Rückenschmerzen

Wird keine Grunderkrankung gefunden, handelt es sich um unspezifische Rückenschmerzen. Sie werden meist durch Muskelverspannungen ausgelöst, bedingt durch Fehlbelastung, verbunden mit Bewegungsmangel. Auch psychische Faktoren wie Unzufriedenheit und Stress (z. B. am Arbeitsplatz) oder Depressionen gelten als Ursachen und scheinen sogar einen chronischen Verlauf zu fördern. Untersuchungen haben gezeigt, dass Menschen mit schlechter Schulbildung, geringer beruflicher Qualifikation und geringem Einkommen häufiger unter Rückenschmerzen leiden als Menschen mit einem höheren Sozialstatus .

Besonders bei akuten und vor allem immer wieder auftretenden Rückenschmerzen ist eine genaue Diagnostik mit Blick auf eine ernsthafte Störung des Knochen-, Muskel- und Nervensystems angebracht. Es ist wichtig, einen potenziell gefährlichen Verlauf so früh wie möglich zu erkennen. Denn die Schmerzen beeinflussen nicht nur die Mobilität, sondern auch massiv die Lebensqualität der Betroffenen.

Kinder und Jugendliche

Nicht nur mit steigendem Alter treten Rückenschmerzen auf. Zunehmend haben auch Kinder und Jugendliche das Problem. Mehr als jeder dritte Jugendliche zwischen 14 und 17 Jahren berichtet von wiederkehrenden Rückenschmerzen in den letzten drei Monaten. Bei den elf- bis 13-Jährigen ist es jeder siebte.

Kinderärzten zufolge ist Bewegungsmangel die häufigste Ursache. Weitere Gründe können Wachstumsschmerzen, kleine Verletzungen, aber auch psychosoziale Faktoren wie Ängstlichkeit, depressive Verstimmungen oder Unzufriedenheit und geringes Selbstwertgefühl sein. Ebenso wie Leistungssport oder weibliches Geschlecht.

Im Rahmen einer Physiotherapie werden Fangopackungen verwendet, um Muskelverspannungen zu lösen. Auf circa 45 Grad Celsius erwärmt, geben sie die Wärme über einen Zeitraum von 20 bis 40 Minuten langsam ab. Das soll die Muskulatur lockern.

Selbstmedikation

Die medikamentöse Therapie akuter unspezifischer Rückenschmerzen ist rein symptomatisch. Sie unterstützt die nicht medikamentösen Maßnahmen wie Bewegung, damit die Betroffenen schnell wieder aktiv werden können. Dosiert werden sollte immer nach dem Motto „so kurz und so niedrig wie möglich“. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, wird empfohlen, orale Analgetika in der Selbstmedikation nicht länger als drei bis vier Tage hintereinander und nicht mehr als zehn Tage im Monat einzunehmen. Auch topische Präparate unterliegen einer Anwendungsbeschränkung: Sie sollten in Abhängigkeit vom Wirkstoff und der Symptomdauer so kurz wie möglich und nicht länger als ein bis drei Wochen verwendet werden.

Trotz der bekannten, mäßigen Wirksamkeit medikamentöser Therapien bei unspezifischen Rückenschmerzen ist eine Selbstmedikation gerechtfertigt. Und sei es nur aus dem Grund, dass Anwender das Gefühl haben, ihr eigener Therapeut zu sein, und wieder in Bewegung kommen. Angewendet werden dann orale oder topische nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sowie durchblutungsfördernde Topika.

Orale NSAR

Nicht steroidale Antirheumatika gegen leichte bis mäßig starke Schmerzen sind Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac, Ibuprofen sowie Naproxen. Sie wirken schmerzstillend und insbesondere in höheren Dosen auch entzündungshemmend. NSAR hemmen das Enzym Cyclooxygenase und damit die Synthese von Prostaglandinen. Diese Hormone sind an der Entstehung von Schmerzen, Fieber und Entzündungen beteiligt. Ihre Hemmung hat analgetische, antipyretische und antiphlogistische Effekte zur Folge.

In der Selbstmedikation kann bei Erwachsenen pro Tag auf eine Maximaldosis von 3.000 Milligramm ASS, 75 Milligramm Diclofenac, 1.200 Milligramm Ibuprofen und 750 Milligramm Naproxen zurückgegriffen werden. Bei der Auswahl des Analgetikums sollten in der Beratung das Nebenwirkungsprofil, aber auch das Interaktionspotenzial und bestehende Grunderkrankungen beachtet werden.

Nebenwirkungen-- Für die Selbstmedikation relevante Nebenwirkungen sind gas- trointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Sodbrennen, Magenschmerzen, Erbrechen, Blähungen, Völlegefühl, Obstipation oder Diarrhö und geringfügige Blutverluste in Magen-Darm-Trakt.

Topische NSAR

Die im März 2022 abgelaufene Nationale Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ gab den topischen NSAR keine Chance. Das entspricht jedoch nicht der Realität der Selbstmedikation. Viele Betroffene fragen in der Apotheke ausdrücklich nach schmerzlindernden Gelen, Salben und Cremes. Einige dieser Präparate (z. B. Diclofenac-Gel) sind außerdem gegen akute Muskelschmerzen, zum Beispiel im Rücken, zugelassen. Topische Präparate können Hautreaktionen hervorrufen wie Rötungen oder Juckreiz.

Wichtig-- Topika dürfen nicht auf offene Wunden, infizierte oder gerötete Haut aufgetragen werden. Eine Anwendung bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Inhaltsstoffe verbietet sich von selbst.

Paracetamol

Paracetamol wirkt analgetisch, antipyretisch und schwach antiphlogistisch. Es sollte bei unspezifischen Rückenschmerzen nicht empfohlen werden. Die Einnahme verbessert weder die Beweglichkeit noch die Schmerzsituation. Auch in Bezug auf Lebensqualitätsverbesserung oder Schlafqualität mit Rückenschmerzen wurde kein positiver Einfluss ermittelt.

Wärme

Weil Rückenschmerzen oft Muskelverspannungen zugrunde liegen, kann ein Therapieversuch mit Wärme unternommen werden. Infrage kommen aus dem OTC-Sortiment Salben, Cremes oder Pflaster mit durchblutungsfördernden Substanzen wie Cayennepfeffer-Dick- extrakt/Capsaicin, Nonivamid, Nicoboxil oder Methylnicotinat. Sie sollten nicht gleichzeitig mit einer Wärmflasche oder einem erwärmten Kirschkernkissen angewendet werden. Das gilt auch für Wärmeauflagen mit Eisen und Aktivkohle, die in einer chemischen Reaktion mit Sauerstoff Wärme erzeugen. Wohltuend können Massagen mit durchblutungsfördernden ätherischen Ölen wie Rosmarin- oder Eukalyptusöl wirken. Physiotherapeuten arbeiten oft mit Fangopackungen.

Ärztliche Therapie

Ärzte können bei Rückenschmerzen NSAR verordnen, dann allerdings in höheren Dosen als in der Selbstmedikation (z. B. Ibuprofen ED 600 – 800 mg). Auch COX-2-Hemmer wie Celecoxib oder Rofecoxib werden im Off-label-Use rezeptiert, wenn NSAR nicht vertragen werden oder Kontraindikationen vorliegen. Dasselbe gilt für Metamizol. Opioide wie Buprenorphin kommen für eine Behandlungsdauer von maximal vier Wochen infrage. Genutzt werden sollten Präparate mit retardierter Galenik; transdermale Systeme sollten nicht eingesetzt werden.

Muskelrelaxanzien-- Bei schmerzhaften Muskelverspannungen sollen Muskelrelaxanzien wie Methocarbamol helfen. Ihr Einsatz wird nicht empfohlen, weder bei akuten noch chronischen unspezifischen Rückenschmerzen. Neben zentralnervösen und gastrointestinalen Nebenwirkungen kommt es sehr häufig zu allergischen Reaktionen und einem unkontrollierten muskeltonussenkenden Effekt. Im Vergleich zu einer Placebotherapie oder einer Standardtherapie konnte in den zweiwöchigen Anwendungsstudien keine signifikante Besserung in Bezug auf Schmerzintensität oder Verbesserung der Bewegungseinschränkungen erzielt werden. Ganz im Gegenteil, es stieg das Risiko für Nebenwirkungen.

Antidepressiva-- Zur Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen werden Antidepressiva nicht mehr empfohlen.

Kinder und Schmerzmittel

Im Dezember 2021 erschien die S3-Leitlinie „Rückenschmerz bei Kindern und Jugendlichen“, die erstmalig den Stand des Wissens auf diesem Gebiet zusammenfasst. Das primäre Ziel der Therapie laut den Leitlinienautoren: Kinder und Jugendliche sollen normale Alltagsaktivitäten wie Sport, die Teilnahme am Schulunterricht und soziale Aktivitäten mit Freunden wieder erlangen und erhalten können. Dafür elementar sind vor allem Aufklärung und Beratung der Betroffenen und Eltern über die Ursachen und die Möglichkeit, mit nicht medikamentösen Maßnahmen die Rückenschmerzen zu behandeln. Arzneimittel zählen bei Kindern und Jugendlichen nicht als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Beschwerden. Ohnehin sollten sie dem Arzt vorgestellt werden.

Die Datenlage zum Schmerzmitteleinsatz bei unspezifischen Rückenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen ist schlecht. Es gibt zwar Studien, die den Einsatz von NSAR wie Ibuprofen und Diclofenac aufgrund einer Grunderkrankung wie Arthritis beschreiben, doch sind diese oft nicht Placebo-kontrolliert. Zur Vermeidung möglicher Nebenwirkungen oder Komplikationen unter der medikamentösen Therapie hat sich die S3-Leitlinie gegen eine medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen ausgesprochen. Die Leitlinienautoren raten vor allem zur aktiven Physiotherapie, gezielten selbstständig durchzuführenden Übungen, mehr Bewegung und sportlicher Aktivität. Besonders Kinder mit wiederkehrenden oder chronischen Rückenschmerzen profitieren sehr oft von einer Psychotherapie – genauer einer kognitiven Verhaltenstherapie.

Nicht medikamentöse Therapie

Jede medikamentöse Therapie sollte in regelmäßigen Zeitabständen auf eine Besserung der Beschwerden hin kontrolliert werden. Leider nehmen zu viele Betroffene über Jahre aus Gewohnheit, aber auch aus Verzweiflung Schmerzmittel ein, auch wenn sich kein wirklicher Erfolg einstellt. Analgetika sollten vorrangig als unterstützende Maßnahme gesehen werden und neben motivierenden, psychosozialen, arbeitsplatzbezogenen und die körperliche Aktivität fördernden Maßnahmen eingesetzt werden.

Bewegung ist das A und O

Körperliche Bewegung lindert die Beschwerden. Bewegungsprogramme mit Inhalten zur Kräftigung und Stabilisierung der Muskulatur und verhaltenstherapeutischen Ansätzen sind deutlich der Schonung oder verordneter Bettruhe zu bevorzugen.

Es gilt, die körperliche Funktionsfähigkeit wieder herzustellen. Über die Effektivität unterschiedlicher Bewegungstherapien lässt sich keine Aussage treffen, jedoch sollten die individuellen Vorlieben des Betroffenen und die Anleitung durch einen qualifizierten Therapeuten mit in den Aufbau der körperlichen Fitness einbezogen werden.

Der jährlich im März stattfindende „Tag der Rückengesundheit“ schafft bundesweit Aufmerksamkeit für die Rückenschmerzprävention. Die gesamte Bevölkerung wird über aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zu diesem Thema informiert:

• Regelmäßige Bewegung ist für das gesamte Bewegungssystem das A und O.
• Rückenbeschwerden sind kein Grund für längere Bettruhe oder Schonung.
• Keine Haltung ist so gut, dass sie längere Zeit eingenommen werden sollte.
• Ausdauer- und Kraftübungen verbessern kognitive und emotionale Gehirnleistungen.
• Es existiert eine direkte Wechselwirkung zwischen Körper und Psyche; psychische Probleme können körperliche Beschwerden hervorrufen.
• Chronische Rückenschmerzen entstehen vorwiegend im Kopf durch Dauerstress, Ängste und Sorgen.
• Ergonomische Produkte sollen vor allem Bewegung fördern.

Warum ist Bewegung so wichtig?

Jeder weiß es, doch warum ist Bewegung eigentlich so wichtig? Eine Antwort darauf gibt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) auf seiner Website gesundheits information.de (Punkt Rückenschmerzen). Dort finden sich Ergebnisse einer internationalen Gruppe von Forschenden: Sie untersuchten die Ergebnisse von Studien, die prüften, „wie gut Kräftigungsübungen, Gymnastik und Ausdauertraining vor unspezifischen Kreuzschmerzen schützen“.

21 Studien mit über 30.000 Teilnehmenden und unterschiedlichsten Trainingsprogrammen wurden unter die wissenschaftliche Lupe genommen. Mit dem Ergebnis, dass Bewegungstraining Rücken- schmerzen wirksam vorbeugen kann:

Ohne Training bekamen 41 bis 57 von 100 Menschen innerhalb eines Jahres erneut Rückenschmerzen.

Mit Training bekamen nur 27 bis 31 von 100 Menschen innerhalb eines Jahres erneut Rückenschmerzen.

Wichtig-- Wer mit akuten Rückenschmerzen trainiert, bei dem können die Schmerzen zunächst zunehmen (Muskelkater). Laut IQWiG ist das aber kein Grund, sich vor Bewegung zu fürchten. Denn wer das tut, riskiert Schon- und Fehlhaltungen, die die Beschwerden dauerhaft verstärken können.

Rückenfreundlich sitzen

Gerade bei lang andauernder, sitzender Tätigkeit gilt es Maßnahmen zu ergreifen, den Rückenschmerzen vorzubeugen:

• höhenverstellbaren Schreibtisch und verstellbaren Bürostuhl nutzen
• Bildschirm im Abstand von 50 bis 70 Zentimeter zum Gesicht platzieren
• Sitzpositionen regelmäßig wechseln
• regelmäßig strecken, zum Beispiel im Türrahmen
• mehrmals pro Stunde aufstehen und bewegen
• regelmäßige Dehnungen und kleine Übungen durchführen, die die Muskulatur kräftigen und die Gelenke mobilisieren (Katzenbuckel, Dehnung der Halsmuskulatur).

Rückenfreundlich stehen

Nicht nur langes Sitzen ist schlecht für den Rücken. Auch langes Stehen, wie es in der Apotheke üblich ist, kann zu Beschwerden führen. Mit kleinen Veränderungen kann hier viel bewegt werden. So sollte der Kopf möglichst aufrecht und gerade gehalten und die Füße sollten etwa hüftbreit nebeneinander gestellt werden, mit nach außen zeigenden Fußspitzen. Leicht gebeugte Knie und ein leicht nach hinten gebeugten Becken runden das Ganze ab. Ebenso sollte dem Schuhwerk Aufmerksamkeit geschenkt werden. Hier gilt es, fußfreundliche Schuhe zu tragen, die Halt geben und ein Umknicken vermeiden.

Rückenfreundlich liegen

Last but not least ein paar Worte zum Liegen. Der Rücken soll sich im Schlaf erholen. Das geht allerdings nur mit der richtigen Matratze. Denn ist sie zu weich, sinken schwere Körperpartien wie das Becken zu tief ein. Das hat eine nicht ergonomische Körperposition zur Folge. Bei einer zu harten Matratze liegt der Körper unnatürlich gerade auf, was ebenfalls Rückenschmerzen fördern kann. Für die Matratzenhärte spielt das Körpergewicht eine große Rolle. Sie sollte so gewählt werden, dass der Mensch in einer seitlichen Liegeposition eine nahezu gerade Wirbelsäule hat.

Interessenskonflikt: Der Autor erklärt, dass keinerlei Interessenskonflikte bezüglich des Themas vorliegen.